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■学习目标
了解：人工辅助生殖技术的分类及发展概况。www.Pinwenba.com
熟悉：人工辅助生殖技术应用中的伦理冲突。
掌握：人工辅助生殖技术应用中应遵循的伦理原则。
人类的生殖方式属于有性生殖，是一个复杂的自然生殖过程。当这一自然生殖过程中某些步骤发生了障碍，就会导致女子或男子的不孕、不育。人工辅助生殖技术是现代医学诊治不孕、不育的重要手段。近年来，它的迅猛发展给无数不孕、不育家庭带来了福音，但引发的伦理问题也日益凸显。医护工作者有责任遵循伦理原则，引导该技术的正确使用，使之沿着有利于人类美好生活的方向发展。
第一节 人工辅助生殖技术
一、人工辅助生殖技术的含义及分类
（一）人工辅助生殖技术的含义
人工辅助生殖技术（assisted reproductive techniques, ART）又称现代生殖技术，是指代替自然生殖过程某一步骤或全部步骤的手段，即运用医学技术和方法，对配子（精子和卵子）、合子（受精卵）或胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术。
（二）人工辅助生殖技术的分类
人工辅助生殖技术现阶段主要包括人工授精、体外受精和无性生殖3类。
1.人工授精（artificial insemination, AI）人工授精是用人工的方法将雄性的精子注入雌性的体内，以达到受孕目的的一种生殖技术。这一技术实际代替了自然生殖过程中的性交环节，主要用来解决男性的不育症。人工授精按精子的来源不同，可分为使用丈夫精子的同源人工授精（artificial insemination by husband, AIH）和使用供者精子的异源人工授精（artificial insemination by donor, AID）两类。
2.体外受精（in vitro fertilization, IVF）体外受精又称试管婴儿，是指用人工方法让精子和卵子在培养皿（通常是试管）中受精发育成胚胎，然后移植到母体的子宫内使其继续发育至分娩的一种生殖技术。主要用来解决女性因输卵管异常而引起的不孕问题，现也用于男性的不育。
根据精子、卵子及怀孕者是否为配偶的组合方式，这种生殖技术共有8型，即丈夫的精子与妻子的卵子、丈夫的精子与第三者的卵子、妻子的卵子与第三者的精子、第三者的精子与第三者的卵子，以上4种体外受精后可植入妻子或第三者的子宫（代孕母亲），所获子女为不育的夫妻抚养。
代孕技术，其实是试管婴儿技术的延伸。自20世纪70年代末代孕母亲在西方国家出现后，发生过多起争夺孩子的案例。
3.无性生殖（clone）无性生殖又称克隆技术，就是运用现代医学技术，不通过两性结合，而进行高等动物生殖的技术。严格意义的无性生殖技术又称成体细胞克隆技术，是取出高等动物的成体细胞，把携带遗传信息的细胞核植入去核的卵中，通过技术让结合体继续发育，再将发育到一定程度的胚胎植入母体子宫妊娠直至分娩。由于克隆技术还不成熟以及克隆人可能给社会、伦理带来颠覆性的冲击，克隆人的研究是国际社会一致禁止的。
二、人工辅助生殖技术的发展概况
（一）人工授精的发展概况
18世纪末开始就有人工授精技术试验成功的案例。1890年美国医师杜莱姆逊（R.L.Dulemson）首次将人工授精试用于临床，获得成功。1953年，美国阿肯色大学医学中心首次利用干冰冷冻人类精子进行冷冻精液人工授精取得成功，解决了精子储存的难题。20世纪60年代以后，美、英、德等国纷纷建立人类冷冻精子库，人工授精技术在世界各国得以广泛应用。我国的辅助生殖技术研究开始于20世纪80年代初。1982年，湖南医学院将人工授精成功应用于临床，1983年我国首例冷冻精液人工授精婴儿在那里诞生。1986年青岛医学院建立了我国第一个人类精子库。目前，全世界通过人工授精技术出生的婴儿达百万以上。
（二）体外受精的发展概况
2010年诺贝尔生理学或医学奖颁给了“试管婴儿之父”——英国的罗伯特·爱德华兹（R.Edwards），以表彰他在体外受精技术领域做出的开创性贡献。自1978年爱德华兹的第一个试管婴儿路易斯·布朗诞生以来，全球已经有超过400万婴儿通过这项技术降生。
有人将试管婴儿技术的发展分成4个层代。像路易斯·布朗这样，将卵子和精子在体外受精成功，胚胎移植到子宫发育完成后分娩的是第一代试管婴儿，主要解决女性不孕问题。第二代试管婴儿称为卵胞质内单精子注射（ICSI），是利用显微操作系统，选择正常形态的精子，人为地注射到卵子胞质中，使之强行受精的技术，主要解决男性不育。1992年，比利时报告首例成功。20世纪90年代中期出现第三代试管婴儿技术，即植入前遗传学诊断（PGD），用以解决有遗传性缺陷人群的生育问题。目前是第四代试管婴儿技术——卵浆置换技术，即把他人健康的卵浆注射入质量不高的卵子中，或者把即将受精的卵细胞核植入健康的卵细胞中，主要应用于女性卵子质量不高导致的不育。
我国内地首例试管婴儿于1988年在北京医科大学第三医院诞生，首例第二代试管婴儿于1996年在广州中山医科大学诞生，还是在这里，1998年第三代试管婴儿技术首获成功。目前国内辅助生殖技术的发展紧跟世界先进水平，国际上能开展的先进技术我国基本都能开展。
第二节 人工辅助生殖技术中的伦理
一、人工辅助生殖技术的伦理问题
（一）人工辅助生殖技术的伦理价值
据WHO评估，每7对夫妇中约有1对夫妇存在生殖障碍。我国近期调查显示，国内不孕症者占已婚夫妇人数的10%，且发病率呈上升趋势。人类辅助生殖技术的直接效应就是给不育夫妇带来了福音，帮助他们实现了孕育后代的愿望。其次，胚胎移植前遗传学诊断等技术，可以预防后代发生遗传病，促进了生殖健康。再次，人工精子库提供的“生育保险”解决了绝育夫妇的后顾之忧，有助于计划生育工作的开展。因此，人工辅助生殖技术对解决不育难题、提高人口质量、推动计划生育都具有重大意义。同时，它的应用也给人们的社会伦理观念带来了巨大的冲击。
（二）人工辅助生殖技术应用的伦理问题
1.造成人伦关系混乱 传统的人伦关系由合法的婚姻和有性的生殖而自然天定，人工辅助生殖技术的应用消解了传统的夫妻关系、父母子女关系确立的依据，导致人伦关系的混乱。首先是异源人工授精割裂了生育与婚姻的关系，引出“谁是父亲”的问题；而体外受精又把这个问题扩大到“谁又是母亲”。尽管在事实层面上我们可以明确界定出孩子的“生物学父母”（供精者、供卵者）“养父母”（社会学意义上的）“代孕母亲”，但是现实生活中人的情感、权利、义务等都不会因为简单的事实明确而能够解决。因此，人伦关系混乱容易引发家庭矛盾，影响家庭、社会的稳定。另外，从技术上讲，未婚男女或同性恋者也可以通过辅助生殖技术生儿育女，但这样对家庭结构、计划生育政策的冲击将更大。
2.遗传物质商品化 随着人工生殖技术应用逐渐广泛，出现了配子买卖和子宫出租等商业化行为。这不仅有违提供配子以助人的初衷，还会带来许多社会问题：1受利益驱使，配子的提供者可能隐瞒自身的某些遗传缺陷或遗传病，使配子质量得不到保证而危害下一代的健康。2多次供精或供卵的结果会增加子代血亲通婚、近亲繁殖的危险性。3商业代孕不仅有损女性的尊严，而且代孕母亲和婴儿的权益都无法保障。4配子等的商品化还有可能促成其他人体组织和器官的商品化。
3.技术可能被滥用 人工辅助生殖技术如果滥用可能造成很大的危害。1胚胎植入前遗传学诊断（PGD）可以降低人群性连锁遗传病的发生率，但如果用于性别选择，可能会导致将女婴堕胎或遗弃，造成男女比例失调。2用“名人”精子“改良品种”，等于承认基因决定论，会导致人种歧视；任其发展还可能降低人类遗传基因的多样性，阻碍人类的发展。3无性生殖实验研究具有高风险性，可能伤害实验对象，破坏人类基因多样性，打乱人类世代关系，后果无法预计。
4.多胎妊娠问题 为提高辅助生殖成功率而服用促排卵药物或移植多个胚胎，都可能导致多胎妊娠问题。统计资料显示，在人工辅助生殖中多胎妊娠率高达20%～35%。多胎妊娠对母婴的影响都很大，不仅孕妇容易出现妊娠期高血压疾病、产后出血等多种产科并发症，而且胎儿也容易发生宫内发育迟缓、低体重等不良症状，不利于优生。此外，“人造”多胎也可能引起复杂的家庭、社会问题，给计划生育工作带来负面影响。
5.多余胚胎问题 为提高辅助生殖成功率，一般会制作数个胚胎作为备份，多余胚胎一般被冷冻保存。于是，如何处置冷冻胚胎也成为一个问题。例如，冷冻胚胎是否有存活权，谁有处置权，怎样处置，哪些关于胚胎的实验研究是合法、合道德的，冷冻胚胎保存时间有无期限……这些问题都需要明确规范，否则也会引起伦理争议。
二、人工辅助生殖技术的伦理原则
为安全、有效、合理地实施人类辅助生殖技术，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益，2003年7月国家卫生部发布了重新修订的《人类辅助生殖技术与人类精子库技术规范、基本标准》及《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》等法规，自2003年10月1日起执行。《人类辅助生殖技术伦理原则》内容如下：
（一）有利于病人的原则
1.综合考虑病人病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉病人目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在病人充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于病人的治疗方案。
2.禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵。
3.不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得丈夫、妻子或双方的书面知情同意。
4.病人的配子和胚胎在未征得其知情同意情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。
（二）知情同意的原则
1.人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施。
2.医务人员对人类辅助生殖技术适应证的夫妇，须使其了解实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险，以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与病人做出合理选择相关的实质性信息。
3.接受人类辅助生殖技术的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗。
4.医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子接受随访的必要性。
5.医务人员有义务告知捐赠者对其进行健康检查的必要性，并获取书面知情同意书。
（三）保护后代的原则
1.医务人员有义务告知受者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等。
2.医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们通过对该技术出生的孩子（包括对有出生缺陷的孩子）负有伦理、道德和法律上的权利和义务。
3.如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施。
4.医务人员不得对近亲间及任何不符合伦理、道德原则的精子和卵子实施人类辅助生殖技术。
5.医务人员不得实施代孕技术。
6.医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术。
7.在尚未解决人卵胞质移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卵胞质移植和人卵核移植技术。
8.同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕。
9.医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。
（四）社会公益原则
1.医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术。
2.根据《母婴保健法》，医务人员不得实施非医学需要的性别选择。
3.医务人员不得实施生殖性克隆技术。
4.医务人员不得将异种配子和胚胎用于人类辅助生殖技术。
5.医务人员不得进行各种违反伦理、道德原则的配子和胚胎实验研究及临床工作。
（五）保密原则
1.互盲原则 凡使用供精实施的人类辅助生殖技术，供方与受方夫妇应保持互盲、供方与实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲、供方与后代保持互盲。
2.匿名和保密原则 机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者（如卵子捐赠者和受者）有实行匿名和保密的义务。匿名是藏匿供体的身份；保密是藏匿受体参与配子捐赠的事实以及对受者有关信息的保密。
3.知情同意原则 医务人员有义务告知捐赠者不可查询受者及其后代的一切信息，并签署书面知情同意书。
（六）严防商业化的原则
1.机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应证，不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术。
2.供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。
（七）伦理监督的原则
1.为确保以上原则的实施，实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督。
2.生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成。
3.生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。
《人类精子库的伦理原则》也包括有利原则、知情同意原则、保护后代原则、社会公益原则、保密原则、严防商业化的原则和伦理监督的原则，用以保证人类精子库安全、有效、合理地采集、保存和提供精子，保障供精者和受者个人、家庭、后代的健康和权益，维护社会公益。
对上诉法规，作为直接掌握和应用人工辅助生殖技术的医护人员应加强学习，严格执行。他们的责任意识和道德意识，将成为防止这一技术滥用和不合理使用的第一道防线。
三、案例与分析
【案例】
病人张某，女性，32岁，工人。罗某，男性，4l岁，公务员。夫妻双方感情很好。男方患无精症，且因尿毒症一直住院治疗。罗某父母不知晓儿子不能生育。2000年夫妇双方就诊于某生殖医院，要求接受供精人工授精，并签署了知情同意书。张某于第二个治疗周期助孕成功，怀孕5个月时，罗某因病情恶化死亡，临终前罗某告知家人，张某是做供精人工授精而怀孕的。因罗某临终前未能写下遗嘱，事后，婆家拒绝张某小孩的财产继承权。
讨论：该案例中的张某小孩有没有财产继承权？其应有哪些权利和义务？
【伦理分析】
1.该案例中，夫妇双方在进行人工授精前，签署了知情同意书。根据2003年7月国家卫生部发布的《人类辅助生殖技术与人类精子库技术规范、基本标准》及《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》等法规，张某的小孩应享有财产继承权。
2.通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等。
思考与实践
1.简述人工辅助生殖技术的分类。
2.医护人员在实施人工辅助生殖技术时应遵循的伦理原则有哪些？
3.案例分析
一位供精者在老年生命垂危时，得知自己的精子在二十多年前供给的使用者已生有一女儿，并千方百计地找到这个家庭，出高价要求认这个女儿。
分析：这一行为你认为合理、合法吗？
（王沧霖）