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■学习目标
了解：器官移植的历史和发展。www.Pinwenba.com
熟悉：器官移植的概念、器官移植的伦理问题。
掌握：器官移植的医护伦理和行为规范。
器官移植是发展最快的高新医学技术之一，不到一个世纪，此项技术已经成为器官衰竭终末期的有效、常规性治疗手段。而随着它的普及，在给千万处在死亡边界的病人带来生的希望的同时，也引发了越来越多的社会伦理问题。这要求医务人员必须遵循一定的伦理原则，保障此项技术真正造福人类。
第一节 器官移植
一、器官移植的概念、历史及发展
器官移植，指通过手术等方法，用一个健康的器官置换某一个因致命性疾病而衰竭的器官，目的是代偿其丧失的功能，从而挽救生命。其中，提供器官的个体叫供体，接受器官的个体叫受体。临床上广义的器官移植也指组织移植（如眼角膜的移植）、细胞移植（如骨髓移植）。
以供受者遗传学上的特征为标准，可以把器官移植分成两种，即同种移植和异种移植。同种移植包括同种自体移植和同种异体移植。同种自体移植指供受者是同一个体，如将自己预先抽出的骨髓在适当时候移植给自己等；同种异体移植指把同一种生物的某一个个体器官移植到同种生物的另一个个体上。异种移植是目前临床上常见的器官移植类型。异种移植即不同种属之间的移植，如把猪的器官移植到人体上。这是器官移植技术研究的前沿课题，也是伦理学界的国际性难题，想要安全、成功地运用于临床还要假以时日。
人类的器官移植之梦早已有之，古人用艺术作品的形式表达了他们的渴望。我国战国时期的《列子·汤问》就记载了扁鹊为两个人互换心脏的故事。1987年在美国华盛顿召开的国际环孢素学术会议，就选用了扁鹊像作为大会的会徽。西方的雕塑和油画作品中也留下了诸如狮身人面像之类的“嵌合体”。但从医学科学的角度看，器官移植是活性移植，要取得成功，技术上有3个难关需要突破。
18世纪起，人们开始在动物身上进行器官移植实验，但都因为移植不吻合血管导致失败。因为移植器官一旦植入受者体内，必须立刻接通血管，以恢复输送养料的血供，使细胞赖以存活，这就要求有一套不同于缝合一般组织的外科技术，而这种完善的血管吻合操作方法直到1903年，才由美籍法裔外科医师阿历克斯·卡雷尔（A.Carrell）创制出来。他把一只小狗的心脏成功地移植到大狗的颈部，作为器官移植的先驱，他获得了1912年诺贝尔医学和生理学奖。器官移植技术上的第一个难题就这样解决了。
1936年，苏联的Voronov首次将器官移植试用于临床，他用一个尸体肾为一例尿毒症病人换肾，受者在术后48小时死亡。此后多位医学专家的肾移植手术均以受者不能长期生存而宣告失败。1954年，美国波士顿的约瑟夫·莫里（Joseph Murray）为一对同卵双生子进行了肾移植手术，术后病人存活8年。这使研究者意识到了器官移植中的免疫学问题，并开始研究。原来异体移植中，受者天生的免疫机构能对进入其体内的外来“非己”组织器官加以识别、控制、摧毁和消灭，这种生理免疫过程在临床上叫排斥反应，正是它导致了异体移植的失败。后来，英国剑桥大学学者罗伊·卡勒等陆续发现了硫唑嘌呤、环孢菌素等抗免疫排斥药物，使移植的器官能在受者体内长期存活，解决了器官移植技术上的最大难题。1962年，约瑟夫·莫里用硫唑嘌呤作免疫抑制药物，进行尸体肾的异体移植，使受者可以长期生存。这次成功，标志着现代器官移植时期的开始，莫里也因此获得1990年诺贝尔医学和生理学奖。
20世纪60年代后期，两位美国人创制了低温生物技术，使离体缺血的器官的活性能安全地保存，解决了器官移植临床运用的最后一个难题。
此后，人类的各种器官移植研究陆续展开。1963年，Starzl教授成功地进行了世界上第一例原位肝移植。1967年底，Barnard教授在南非进行了人类历史上第一例心脏移植手术，病人活了18日。1968年美国通过了脑死亡哈佛标准，促进了临床器官移植外科的稳步发展。此后，移植数开始逐年增加，能开展的器官移植扩展到胰腺、脾、肺、小肠、睾丸等，心肺、肝胃、心肝、胰肾等联合器官的移植也纷纷取得了成功。
20世纪90年代以后，移植学出现了突破性的进展。存活率、移植数字、开展器官移植的机构大幅增长，使器官移植日益成为常规手术。现在，除了头颅和脊髓不能移植外，人的全身各器官组织均可移植置换，甚至多个器官可同时联合移植，使许多以往被认为是“不治之症”的疾病得到了有效的治疗。到2000年10月，全球器官移植总数已超过77.8万次。现在，肾、心、肝三大器官移植的存活率分别达到95%以上、90%、80%以上。世界上开展器官移植的医院日益增多，还出现了一批临床与研究相结合的大型综合性中心，器官移植研究正进入一个突飞猛进的发展时期。
我国的器官移植研究始于20世纪50年代，在大量动物实验的基础上，1960年著名泌尿外科专家吴阶平教授成功地实施了我国第一例亲属肾移植手术，开辟了我国临床器官移植的先河。此后，我国的器官移植研究发展很快，肾、肝、心、肺、脾及心肺联合移植等都陆续获得成功。目前，临床同种异体器官移植项目已开展到33种，2008年后，器官移植总量位居美国之后占世界第二，肾移植存活率达到世界先进水平，并在胚胎器官移植、脾移植、胰岛移植等方面形成了自己的特色。不过，就器官移植的总体水平而言，我国与发达国家还存在一定差距。
二、器官移植的发展趋势
目前，器官移植应用和推广中面临的主要困难是供体器官来源不足，许多病人在等待供体的过程中失去生命。为解决这一问题，一些国家一直在研究异种移植，但因为物种之间剧烈的排斥反应，此类研究进展缓慢。近年来，随着基因工程研究的深入，用转基因动物的器官作为供体器官，可以一定程度地解决排斥反应问题。2008年，中南大学湘雅三医院王维教授领军的团队经过4年攻关，实现了经肝动脉肝内移植猪胰岛细胞治疗糖尿病的突破，此成果在异种移植领域居国际领先水平。
干细胞具有分化成特定组织和器官的潜能，在器官移植领域应用前景广阔。2008年11月19日，《柳叶刀》杂志登载了在干细胞培植器官研究中的一项重大成果。由英国、意大利、西班牙三国科学家组成的研究团队，成功地为一位30岁的西班牙女病人实施了由她本人的干细胞培养出的气管的移植手术，这一世界首例定制器官移植手术的成功让人们看到了器官移植发展的美好明天。
第二节 器官移植伦理
一、器官移植的伦理问题
（一）器官移植是否合乎伦理
器官移植作为一种救死扶伤的现代医疗手段，应该是一种符合伦理原则的医疗行为。供者出于自愿，献出自己的器官去帮助他人恢复健康，是何等高尚。但其中涉及到的死亡判断标准、器官供需矛盾、器官分配是否公正等问题，都需要做具体深入的伦理探讨。
（二）供体的伦理问题
1.活体供体的伦理问题 活体器官移植指从活的供体的成双器官中摘取一个，或从代偿能力强的器官中取走部分进行移植。临床上，活体供体常常是病人的亲属。医学实践证明亲属间的器官移植具有费用低、成功率高、术后排异反应小等优点。但对于供体而言，摘除器官毕竟是大手术，肯定会使身体受到一些伤害，精神上也要承受一定的压力。更何况手术还有失败的可能。因此，活体供体最主要的伦理学问题是“风险收益比”的评估。在捐献者完全出于自愿的前提下，医护人员还必须严格掌握选择供体和移植手术的适应证标准，进行综合的利益风险评估，在利益远大于风险的情况下进行活体器官捐献。
2.尸体供体的伦理问题 尸体供体是目前移植器官的主要供体。首先，器官供体自愿和知情同意是收集器官的基本道德准则。公民生前自愿捐献当然是最理想的。对于生前没有做出不愿意捐出器官决定的公民，法律规定可以用推定同意原则把他列为“法定捐献者”。瑞典、芬兰、希腊等国家把推定权授予了死者亲属；法国、瑞士、丹麦等国则把推定权交给了医务人员。这对死者亲属和医护人员来说都是艰难的决定。其次，尸体供体还涉及死亡判定的问题。医学上，我们一般把可移植器官分为非生命活跃性器官和生命活跃性器官。非生命活跃性器官如眼角膜等，它的移植时间可以放宽到死后6小时内，而生命活跃性器官如肝等，它在心脏停搏5分钟左右就必须进行移植，这就需要引入“脑死亡”标准。目前世界上有80多个国家通过了《脑死亡法》，我国还没有此项立法。受传统文化的影响，我国公民对脑死亡标准还不能完全了解和接受。在目前的情况下，医师摘取还有心跳的脑死亡病人的器官会遭到家属的强烈反对，而等到心脏停止跳动后再摘除器官，又肯定影响器官的成活率。这使医护人员常常处在是安慰死者家属还是救助活者生命的矛盾中。
3.胎儿供体的伦理问题 胎儿供体是指利用不能成活或属淘汰的活胎或死胎作为器官供体，也指为细胞移植提供胚胎组织或器官。胚胎器官因为容易得到、排斥反应弱、生长力强等优势，成为器官移植的理想选择。这里的关键问题是胚胎来源是否合乎道德。只有认定为“完全舍弃”的严重畸胎或缺陷儿才能作为器官移植的供体，要严禁为了经济利益而随意流产出卖胎儿的违法行为。此外，在胎儿供体的器官移植中，还一直存在胚胎是不是人的伦理争论。
4.异种供体的伦理问题 异种器官移植目前主要处于动物实验阶段，面临的伦理问题主要有：担心动物身上的病毒是否会传染给人，移植动物器官的人是否有生理异化和心理畸变，以及动物权利保护等。
5.供体器官的商业化问题 供体器官的无偿捐献是符合伦理学义务论原理的，各国法律都规定捐献人体器官实行自愿、无偿原则，严禁器官买卖。但现实是，供体器官来源有限，而等待器官移植的人却很多，器官短缺已成为制约器官移植临床应用的瓶颈。例如，我国目前有100万～150万人需要器官移植，但每年能得到所需器官进行移植手术的只有1.3万例。这种供需矛盾催生了器官黑市交易，导致了一系列的社会伦理问题。如一些人用欺骗、强取的手段获取器官，器官买卖加剧了穷人和富人的不平等，市场的混乱使供体器官质量无法保证等。所以，商业化不是解决供体器官短缺的合法、合理途径，有学者提出可以通过“政府监控的高额补偿的捐献”机制来解决这个问题。
（三）受体的伦理问题
器官供应不足使可供移植的器官成为一种稀缺资源，能否公正合理的分配就成为棘手的伦理问题。医师在面临受体选择难题时一般依据两个标准，即医学标准和社会标准。为让稀缺的供体器官能发挥最大的效益，应首先考虑医学标准。就是根据病人的病情和当时的医学发展水平筛选受体，主要从移植的迫切程度上考虑。在病情相当的情况下，需要进一步考虑社会标准。考虑的因素有年龄、社会贡献、个人能力、经济支付能力等，综合考虑时要做到绝对的公平是很难的。
二、器官移植的医护伦理和行为规范
为规范人体器官移植，保证医疗质量，保障人体健康，维护公民的合法权益，2006年我国卫生部制定并颁布了《人体器官移植技术临床应用暂行规定》；2007年又印发了《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则（草案）》，同年，国务院制定并颁布了《人体器官移植条例》。各级医疗机构和医护人员在从事人体器官移植中都必须遵守上述文件中提出的伦理原则和人体器官移植技术管理规范。
（一）自觉维护受供双方利益
1.优先保护供体 医护人员只有在其他医疗方案都不可行且摘取部分器官组织不会危及供者生命时才能考虑活体器官供体。除特殊情况外，未成年人的活体组织是严禁用于移植的，而成年活体器官捐献也主要限定在有血缘关系的近亲属之间。
2.审慎选择受体 医护人员应本着“生命得以挽救”的医学标准，依据健康状况和配型情况，选择有器官移植手术适应证且无禁忌证的受体，进行器官移植。此外，还要仔细权衡受供双方的利益，使接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失。要杜绝为谋求利益和声名而背弃医学目的的器官移植手术，决不能让病人承担不适当的风险、受到不必要的损害。
（二）尊重知情同意权
1.供体的知情同意 对于活体器官供体，医护人员应在详细告知摘取器官手术的风险、术后并发症的发生率等情况后，与其签署自愿捐献知情同意书。考虑到活体供体承受的外来压力较大，医护人员应给予他们比较充分的考虑时间，也要允许他们撤销捐献意愿。对于尸体器官，需有死者本人生前签署的书面自愿捐献书，摘取器官时还要征得其家属的知情同意。
2.受体的知情同意 医护人员在移植器官前应向受者说明器官的来源、可供选择的医疗方案的利弊、术后并发症和排斥反应的预防措施、手术的生存率和存活时限等情况，由病人自愿选择接受或拒绝器官移植。医护人员有义务为人体器官申请者、捐献人、接受者的个人资料保密。
（三）坚持无偿捐献，严禁买卖器官
人体器官买卖损害人的尊严，违背生命伦理，还容易滋生各种犯罪。因此，我国卫生部规定人体器官不得买卖。医护人员必须严格遵守相关法规，不得参与器官交易，对非法获得的器官应拒绝履行移植程序。从事人体器官移植的医疗机构在实施移植手术时，不得收取除正当服务费用以外的所移植人体器官的费用。此外，医护人员还应积极宣传脑死亡标准的科学性，主动做人体器官移植的科学知识与普世价值的宣传员，鼓励更多的人自愿无偿捐献遗体，为解决供体器官不足的难题贡献力量。
（四）开展伦理审查，保证公正合理
开展器官移植的医疗机构必须按照有关规定建立人体器官移植技术临床运用与伦理委员会。委员会中从事临床人体器官移植的医务人员人数不得超过1/4。每例移植手术都要在临床标准和公正分配原则的指导下，经过伦理委员会充分讨论获得半数以上委员同意，并签署书面文件后方可实施。
三、案例与分析
【案例】
两个病人需要肝移植。病人张某，男性，45岁，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人李某，25岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒，被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。正好医院有一个可供移植的肝脏，检查两人的组织配型均与之符合。张某有钱，能付全部费用，但李某付不起移植费用。
讨论：器官应移植给谁？为什么？
【伦理分析】
1.从对肝移植需要的迫切性上看，李某更需要，因为这属于抢救范围。而对张某来说这不是致命的，可以再等待肝脏的来源。
2.从现实性上看，经济效益是各个医院都重视的问题，要得到医疗服务就得付费，这也是病人的义务。因此，似乎应该给张某进行移植。
3.从伦理上分析，李某年轻，负伤是由于见义勇为所致，这是一种高尚的行为，社会对他应该给予回报，医院也应把社会效益放在第一位。即使这家医院在经济上不能完全免除李某的医药费，社会各界也应伸出援助之手，帮助李某得到对其生命迫切需要的肝脏。张某若能主动加入这一行列，那么本案例将无矛盾可言了。
思考与实践
1.简述器官移植的主要伦理问题。
2.器官移植应遵循哪些护理伦理规范？
3.案例分析
某省级医院接到该省某县农村一位小学教师的来信，他提出愿意将自己的角膜献出，以换取一定的报酬用于办学。他的理由如下：
（1）当地经济状况极差，政府虽多方筹资，但仍有数百名适龄儿童无法入学。
（2）他本人年近46岁，在40岁时全身水肿，确诊为慢性肾炎、肾功能不全。目前，虽能坚持工作，自感生命有限，愿将其角膜献出，为改善本乡办学条件做点贡献。
分析：对此，你应如何回信答复？
（王沧霖）