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■学习目标
了解：基因诊断与基因治疗的发展和临床应用。www.Pinwenba.com
熟悉：基因诊断与基因治疗的概念及涉及的伦理问题。
掌握：基因诊断与基因治疗的医护伦理和行为规范。
基因的发现和20世纪70年代基因技术的出现，为揭示生命的本质和深入了解疾病的本质提供了强有力的手段，也给临床医学带来了新的诊断和治疗方式。基因诊断和基因治疗作为全新的临床诊断与治疗方法，因其巨大的潜在价值而得到迅速发展，但是也随之产生了许多新的伦理问题，值得广大医护工作者关注。
第一节 基因诊断与基因治疗
一、基因诊断与基因治疗的概念及发展
（一）基因、基因工程与疾病的诊治
1866年奥地利学者孟德尔（Gregor Mendel）在豌豆杂交实验论文中首次提出遗传因子概念。1909年丹麦学者乔汉森（Johannson）第一次提出“基因”这一术语。1910～1911年，摩尔根（an）的研究先后证明了基因可以发生突变以及基因在染色体上呈直线排列。1944年，艾沃雷（O.T.Avery）通过实验证明基因的化学成分是DNA。1953年，沃森、克里克建立了DNA分子双螺旋结构模型，揭示了生命的奥秘，也开创了分子生物学的新时代。人们认识到基因就是含有生物信息的DNA片断，这些信息可以编码具有生物功能的产物（RNA和多肽链等），使生物具有某种外在特征；这些信息也可以通过两性生殖细胞的结合而世代相传。随着DNA内部结构和遗传机制秘密的一步步揭示，人们设想在分子水平上去干预生物的遗传特性。这推动了基因工程的诞生。
1970年，霍普金斯大学的几位研究者分离并纯化了第一个2型酶，使DNA分子的切割成为可能，奠定了基因工程的基础。基因工程是在分子水平上对生物遗传进行人为干预的一门工程技术，它是指利用分子生物学技术手段，改造细胞的基因组，从而使生物体的遗传性发生定向变异，获得人们所需的性状，所以又称重组DNA技术、基因克隆或遗传工程。
大量研究发现，基因变异是疾病发生的分子基础。基因工程的发展给医学领域带来了新的希望。基因技术的迅速发展，使对疾病研究能够深入至分子水平，使人们可以在实验室构建各种载体、克隆及分析目标基因。于是，在20世纪70年代末诞生了基因诊断（gene diagnosis）；1990年美国实施了第一个基因治疗（gene therapy）的临床试验方案。2003年4月，在美、英、法、德、日、中等国科学家的共同努力下，人类基因组全图公之于众。人类基因组计划这一伟大工程的完成以及后续相关研究的成果，使人类完成了对自身基因组序列的解码，从而依稀看到了一扇通向分子医学的大门。对人类功能基因的定位、克隆和表达的解析，使基因诊断更加快捷和准确，提示了基因治疗的新策略，为人类基因干预研究提供了关键技术支持。
基因诊断和基因治疗是现代分子生物学的理论和技术与医学相结合的范例。
（二）基因诊断的概念及发展
基因诊断是以探测基因的存在，分析基因的类型和缺陷及其表达功能是否正常，从而达到诊断疾病的一种方法。基因诊断又称DNA诊断或分子遗传学诊断。因为mRNA（messenger RNA）是基因转录的产物，所以基因诊断也包括mRNA的检测。
传统疾病诊断主要是以疾病的表型改变为依据，而表型改变在许多情况下不是特异的，且出现的时间较晚，因而导致疾病诊断不明和延误。现知各种表型的改变是由基因异常造成的，因此基因诊断是病因的诊断。基因诊断的优点有如下几点：1特异性强，能够直接检测导致疾病发生的基因变化；2诊断灵敏度高，分析的标本（如血液、头发等）只需微量；3适应性强，可以在胎儿出生前进行，在疾病尚无临床症状时做出早期判断，也适合于特殊人群的大规模普查或筛查。基因诊断在遗传性疾病、病毒性疾病、恶性肿瘤和心血管疾病领域有广泛的应用前景，对于3P医学（预防医学、预测医学、个性化医疗）有重要意义。
（三）基因治疗的概念及发展
基因治疗是指将人的正常基因或有治疗作用的基因，通过一定方式导入人体靶细胞以纠正基因的缺陷或者发挥治疗作用，从而达到治疗疾病目的的生物医学新技术。
1963年，美国科学家乔舒亚·莱德伯格（Joshua Lederberg）最早提出基因治疗的思路。此后，基因治疗的实验研究就开展起来。整个20世纪80年代，学术界、宗教界、法律界等对基因治疗能否进入临床存在很大争议。直到1990年，美国的重组DNA咨询委员会和食品及药物管理局（FDA）才批准了人类历史上第一个真正意义上的基因治疗临床试验。在美国国立卫生研究院（NIH）临床中心，安德森（W.French Anderson）等人对因腺苷脱氨酶（ADA）缺乏而导致严重免疫缺损的4岁女孩实施基因治疗，获得成功。这一开创性的工作标志着基因治疗已经从实验研究过渡到临床实验，安德森博士因此被誉为世界“基因治疗之父”。二十多年来，美国、法国、英国、加拿大等国广泛开展了基因治疗临床实验研究，在有关遗传病、癌症等疑难顽症的基因治疗方面取得初步成效，也经历了一些挫折和失败。1991年，我国首例B型血友病的基因治疗临床实验也获得了成功。
二、基因诊断与基因治疗在临床中的应用
（一）基因诊断的临床应用
自美国科学家首次采用羊水细胞对胎儿进行血红蛋白病的产前基因诊断获得成功以来，基因诊断技术日渐成熟，并在临床应用上取得了重大进展。目前，基因诊断的临床应用主要有以下3种：
1.遗传疾病 根据不同遗传疾病的分子基础，可采用不同的技术方法进行诊断，不但可以对有症状病人进行检测，而且可以对遗传疾病家族中未发病的成员、胎儿甚至胚胎着床前进行诊断，判断其是否携带有异常基因，这对婚育有重要指导意义。
2.感染性疾病 基因诊断对感染性疾病具有快速、灵敏、特异等优点。根据各病原体特异和保守的序列设计引物，可对病原体的DNA用多聚酶链式反应（PCR）技术直接检查，而针对RNA病毒，可以采用反转录—聚合酶反应（RT-PCR）技术实现。
3.恶性肿瘤 分析一些原癌基因的点突变、插入突变、基因扩增、染色体易位和抑癌基因的丢失或突变，可以了解恶性肿瘤的分子机制，有助于对恶性肿瘤的诊断，对肿瘤治疗及预后有指导意义。
（二）基因治疗的临床应用
作为一种新的治疗手段，基因治疗为临床上依靠传统医学不能获得有效治疗的疑难疾病的治疗带来了希望。自20世纪90年代初第一例基因治疗临床试验开展以来，迄今为止，世界各国已经开展的基因治疗临床试验达到2000多例。基因治疗技术发展迅速，从单纯的重组技术导入基因DNA发展到涵盖DNA和RNA两个干预水平，发展出基因上调（如基因增补、矫正、置换等）和下调（基因失活）两大策略。基因治疗在临床可应用于多种疾病的治疗，从单基因隐性遗传的血友病到与多因素相关的疾病如癌症、心血管疾病以及人类免疫缺陷病等。2009年，基因治疗在多个致命性疾病中获得成功案例，Science杂志以及《时代》周刊都把基因疗法纳入十大科学突破和十大科学发现。尽管目前基因治疗还限于已批准方案的临床试验，还没有成熟，但是有良好的发展前景。结合基因诊断技术，在未来，可以提前评价个人患病风险，利用基因技术及早进行预防和治疗；病人则可以通过找到个人不同的致命靶点，采用不同治疗，使疾病的治疗向个性化方向发展。有专家预言，未来30年，基因治疗有望全面实现，为促进人类健康做出巨大贡献。
第二节 基因诊断与基因治疗伦理
一、基因诊断与基因治疗的伦理问题
（一）基因诊断的伦理问题
1.带来精神负担 基因诊断可以在无症状病人身上发现致病基因，而疾病的发生还受环境、个人生活方式等因素的影响，因此并不是必然的。如果告知病人基因诊断的信息，而病人不能正确对待，则可能给他们带来精神负担。
2.面临生命选择 产前基因诊断可以确定胎儿是否带有基因缺陷，但对被诊断为缺陷的胚胎是应该继续保留还是舍弃，有人认为这样的生命对其本人、家人和社会都是一种折磨和负担，应该放弃；有人认为生命是神圣的，且生命的价值与生命的质量并不完全等同，选择性流产在道德上无法被接受。
3.引发基因歧视 基因诊断可以让人提前对疾病采取有效的防治方法，但隐藏在基因中的个人“秘密”一旦被公开，可能引发新的社会歧视——基因歧视。所谓基因歧视，纳托维奇·玛尔文（Natowicz Marvin）认为，就是单独基于个人基因构造异于正常基因组的不同，而歧视该人或其家族成员。也就是说，只要存在异于常人的基因，不管是否致病，受试者都可能遭到不公正的待遇。比如学校、用工单位的拒绝录用，保险公司的拒绝投保，恋爱婚姻因此失败等。而研究发现，基因的表达受环境的影响，且某些非正常基因可能有我们未知的特殊功能。因此，绝对的“基因决定论”是不正确的。在社会对基因诊断结果尚不能公正看待时，临床医护工作者该怎样做呢？
（二）基因治疗的伦理问题
1.平等问题 从当前的情况看，基因治疗所需费用昂贵，受益者往往是少数富人，对大多数人并没有什么帮助，这就引发了卫生资源分配的公平性问题。
2.安全问题 目前，基因治疗还有一些技术难关尚未攻克，主要问题有基因导入系统缺乏靶向性，病毒载体缺乏安全性等，因此还缺乏有效性和安全性。尤其是安全性问题受到广泛质疑。1999年美国患有遗传性肝病的青年病人杰西·格尔辛基（Jesse Gelsinger）不幸成为第一例基因治疗死亡病例。他在接受了以腺病毒为载体的基因治疗数小时后死去。事后调查发现，死因正是病毒触发了强烈的免疫反应。2002年，法国进行的一项试验中发现，一些受试的重症联合免疫缺陷症（SCID）患儿出现了白血病的症状，原因是研究人员在基因治疗时意外激活了原癌基因。
3.滥用隐患 广义的基因治疗除了体细胞基因治疗外，还包括生殖细胞基因治疗、增强基因工程和优生基因工程，后三者因存在诸多滥用隐患而尚未开展。干预生殖细胞基因虽可能大大降低后代患病的几率，但风险很高，一旦干预失当造成的伤害不堪设想。基因增强不是出于治病救人的医学目的，而是为投人所好而改变正常人的性状和能力，因此面临诸如是否降低人类的遗传多样性、加剧社会歧视，甚至是否会导致非人类的性状特征出现等伦理质疑。优生基因工程可能将优生学的发展导向一个极端，使历史上希特勒曾经实施过的所谓制造优秀人种的悲剧重演。
基于基因治疗技术上和社会伦理上还存在许多问题，其临床试验的开展需要强有力的监控措施来保驾护航。
二、基因诊断与基因治疗的医护伦理及行为规范
（一）基因诊断的医护伦理及行为规范
关于基因隐私保护和反歧视，美国等国家都有相关法律，我国尚没有一部直接与禁止基因歧视有关的法律法规。因此医护人员在临床上更要落实好尊重原则。
1.要平等对待有基因缺陷的病人 尊重他们的人格和权利，旗帜鲜明地反对基因歧视。此外，还要积极向社会宣传“基因平等”的认识，普及“基因平等”的理念，为营造“反基因歧视”的公平社会做出应有的努力。
2.要承担起保护受试者基因隐私的责任 医护人员应充分意识到人类基因数据的敏感性，并有意识地加以保护，未经本人同意不得将检测结果透露给第三方。尤其不能在明知基因信息公开会伤害到受试者利益时，仅为了个人利益或出于压力而出卖受试者基因隐私。
3.要做到供受者的知情同意 实施基因诊断，出于对受试者自主权的尊重，应向其或其家属说明应用的利弊、效益、风险等信息，使其在充分了解有关信息的前提下做出是否接受基因诊断的决定。
（二）基因治疗的医护伦理及行为规范
因为基因治疗存在技术上的安全性问题和诸多滥用隐患，所以在临床应用中医护人员应坚持审慎原则。审慎指人们的意愿及形成的计划都要经过理性过滤，接受道德理性的审查，然后才能决定是否实施。
鉴于基因治疗在技术上的安全性问题，医护人员要认真权衡利弊，且必须遵循“只有当一种疾病在采用现有的一切办法治疗后仍然无效或微效的情况下，才被考虑采用基因治疗”的原则。
当保障个体生命权益与发展基因治疗技术追求人类整体利益产生矛盾时，医护人员应遵循《纽伦堡法典》的约定，把坚持现实的个人的生命安全放在第一位。每例基因治疗的实施过程必须符合医疗规范，坚决反对为追求个人名利而不顾病人死活进行的基因治疗技术研究。
为防范基因治疗技术滥用的隐患，医护人员要明确在伦理道德上，只有用于治病救人的基因治疗才是被允许的，基因增强等是不能被接受的。开展基因治疗研究时应自觉接受国家相关机构的监管，每个基因治疗方案必须经过伦理审查批准后方可进行。
有人说21世纪是基因工程的世纪，怎样让基因技术这把双刃剑在临床医学上发挥善的作用，是值得每一个医护工作者认真思考的。
三、案例与分析
【案例】
2009年4月，周某、谢某、唐某参加佛山市公务员考试，三人在各自报考的部门里，笔试和面试总成绩排名均进入了前三名。但在公务员体检中三人被发现平均红细胞体积偏小，于是被要求进行复查。复查项目为珠蛋白生成障碍性贫血基因分析，该检查认定三人均为珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者，因此体检最后结论为“不合格”，最终未被录用。2009年9月，周某、谢某向市政府申请行政复议，复议决定书不支持两人的请求。12月，三名考生向佛山禅城区人民法院递交诉状，起诉佛山市人力资源和社会保障局。他们认为，《公务员录用体检通用标准（试行）》中并未规定基因检测项目，佛山人力资源和社会保障局违反了相关规定，对体检进行了错误的操作并对体检结论进行了错误的判断。请求法院责令该局认定他们体检结论合格，并按程序对其进行考察录用。2010年6月，佛山市禅城区人民法院一审宣判，驳回三名考生的全部诉讼请求。三名考生不服并提起上诉，2010年8月佛山市中级人民法院二审开庭审理此案。佛山中院做出驳回上诉，维持原判的终审判决。
讨论：你对这起“中国基因歧视第一案”有怎样的疑问与思考？
【伦理分析】
拒绝录取携带珠蛋白生成障碍性贫血基因是否属于基因歧视？结合三位考生，他们既往无珠蛋白生成障碍性贫血等血液病史，体检无阳性体征，录用体检规定的血常规四项“白细胞计数（WBC）及分类、血红蛋白（Hb）、红细胞总数（RBC）和血小板计数（PLT）”均正常，故达到公务员录用《体检标准》的合格要求，并无“法律上的血液病”。他们虽然携带珠蛋白生成障碍性贫血基因，但尚无贫血表现，目前也不能诊断为临床医学上的“珠蛋白生成障碍性贫血”或“医学上的血液病”。人力资源和社会保障局对达到《体检标准》“合格”要求的考生进行基因检测，是他们对考生的基因隐私进行侵犯的表现。拒绝录取携带不利基因——珠蛋白生成障碍性贫血基因者（这种缺陷基因的携带本身不会影响应聘者对国家公务员工作的胜任）自然涉及基因歧视。
思考与实践
1.基因诊断与基因治疗的概念是什么？
2.简述基因诊断和基因治疗的护理伦理原则。
3.案例分析
据《泰晤士报》报道，2004年6月25日，伦敦两家生殖医学机构的研究人员宣布将进一步拓展PGD技术应用范围，向英国人工授精和胚胎管理局（HFEA）申请开展新的基因试验，帮助患有高遗传性乳腺癌的妇女，通过体外受精（IVF）和PGD技术（所谓PGD技术就是为每一对进行体外受精的夫妇，在试管中培育出若干个胚胎，在胚胎植入母体之前，按照遗传学原理对这些胚胎作基因诊断，排除携带致病基因的胚胎，仅移植那些健康的胚胎），选择一个健康胚胎植入体内，这样就不会把乳腺癌遗传给她们的女儿。试验若获得成功，有可能消除由BRCA1和BRCA1两种基因突变造成的遗传性乳腺癌，其发病率约为20%。而且，其中一家医学机构还计划同时开展导致遗传性肠癌的胚胎基因试验。这种根据基因优劣，“摘樱桃”式的筛选胚胎试验计划引发了激烈的伦理学的争论。
分析：你如何看待这个问题？
（王沧霖）