■学习目标
1.掌握望神、望色、舌诊、问寒热、问汗的内容及临床意义；常见病脉及主病的主要内容。
2.理解望小儿指纹、听声音、问疼痛、问睡眠、正常脉象的内容及临床意义。
3.了解脉诊的方法、相兼脉的临床意义及四诊合参的重要性。
诊法，是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，包括望、闻、问、切四个方面，故又称“四诊”。望诊，是医师运用视觉观察患者全身和局部情况；闻诊，是医师运用听觉和嗅觉了解患者的声音和气味的变化；问诊，是通过询问患者或陪诊者，了解疾病发生和发展的经过、现在症状及其与疾病有关的情况；切诊，是切按患者的脉搏和按压患者身体的有关部位来诊察疾病。
望、闻、问、切四诊，从不同侧面、不同角度收集与疾病有关的资料，进行科学的整理与归档。通过“四诊”所收集的临床资料，是判断疾病、辨别证候的主要依据。四诊之间相互联系、互为补充，又各有其独特作用，不能相互替代。因此，医师应熟练掌握四诊的要领，准确全面地收集病情资料，坚持“四诊”合参，综合分析，为辨证论治提供可靠的依据，才能对疾病作出全面正确的诊断。
望诊，是医师运用视觉，对患者全身和局部以及分泌、排泄物等进行有目的地观察，以了解病情的一种诊察方法。
脏腑、经络、气血等变化，可以反映于体表的相关部位，人的精神状态、形体壮弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息，只有通过视觉观察才能获取，是其他方法无法取代的。
望诊应在充足的光线下进行，以自然光线为佳，望诊应结合病情，有步骤、有重点地仔细观察。望诊的主要内容包括：望全身、望局部、望舌、望分泌物及排泄物及望小儿指纹等。
一、全身望诊
全身望诊，是通过观察患者神、色、形、态等整体表现，从而对疾病的性质及病情轻重形成总体的认识。
（一）望神
神有广义、狭义之分。广义之神是指人体生命活动的外在表现，是对生命活动的高度概括，即所谓的“精神”“神气”；狭义之神是指人的精神、意识和思维活动，从属于广义神的范畴。望神，通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神以精气为物质基础，精气盛则神旺，精气衰则神疲。因此，通过望神可以了解患者正气的盛衰、判断病情的轻重和预后的善恶。
神作为生命活动现象的高度概括，可以通过患者的精神状态、面色眼神、意识思维、语言呼吸、动作体态等多方面反映出来，尤应重视神情与眼神的变化，因“五脏六腑之精气皆上注于目”，望神应注意观察区别有神、少神、失神、假神四种情况。
1.有神 又称“得神”。主要表现为神志清楚，表情自然，语言清晰，反应灵敏，思维敏捷，精力充沛，双目灵活明亮，面色荣润，呼吸顺畅，动作灵活，体态自如，形体壮实，肌肉丰满等。提示正气充盛，脏腑功能未衰，或病情较轻，正气未衰，预后良好。
2.少神 又称“神气不足”。主要表现为精神不振，动作迟缓，少气懒言，双目少神，思维迟钝，面色少华，倦怠嗜睡等，它介于得神和失神之间，也可认为是轻度失神的表现。提示正气已伤，脏腑功能减退，多见于虚证或疾病恢复期。
3.失神 又称“无神”。主要表现为神志昏迷，或烦躁狂乱，或精神委靡，目光呆滞，面色晦暗，表情淡漠，反应迟钝，言语不清，呼吸气微，甚至目闭口开，手撒尿遗，或循衣摸床，撮空理线等。提示正气大伤，脏腑功能虚衰，病情深重，预后较差。
4.假神 指垂危患者突然出现的一种貌似有神的假象，是临终的预兆。如久病、重病之人，原本已无神，目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；原本面色晦暗，突然面似有华，但仅为两颧泛红如妆；本已神昏，或精神极度委靡，突然神志似清，欲见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或本不思饮食，突然欲食思饮等。提示病情恶化，脏腑精气将绝，阴不敛阳，以致虚阳外越，呈现一时“好转”的假象，预后极差。古人将此比喻为“残灯复明”、“回光返照”，多见于久病、重病，精气极度衰弱的患者。
望神时还应注意区别假神与病情好转，一般假神见于垂危患者，突然出现局部症状的“好转”，与整体病情的恶化不符合，持续时间短暂，病情很快恶化；重病好转的患者，其精神状态的恢复是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，多脏器功能渐复等。
（二）望色
望色，是通过观察患者皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤色泽是脏腑气血之外荣，因而望色能了解脏腑功能状态和气血盛衰情况。望色主要指望面部皮肤的颜色与光泽。
望色，又称望气色。气是以光泽表现出来的，光泽的变化能反映精气的盛衰。因此，望诊时注意“色”，更应注重“气”，无论何色，只要明亮荣润而有光泽，即为“有气之色”或“善色”；若晦滞而无光泽，称为“无气之色”或“恶色”。善色表明精气未衰，病情较轻，预后良好；恶色表明精气已衰，病情较重，预后较差。望面色应分清常色和病色。
常色，指正常人生理状态下的面色与肤色，人类因种族不同而肤色各有差异，我国正常人的面色为微黄，红润而有光泽，即红黄隐隐、明润含蓄，表示人体精充神旺、脏腑功能正常。常色有主色与客色之分，主色指由禀赋所致，终生不变的色泽；客色指受季节气候、环境、情绪及生理活动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致，如春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄等。不论何色，总以明亮润泽，隐然含蓄为正常。
病色，指人体在疾病状态时的面色及肤色变化。病色分为青、赤、黄、白、黑五种，简称五色。望色即可以了解气血的盛衰和运行情况，还可在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。根据患者面部五色变化进行诊察疾病的方法，称为“五色诊”或“五色主病”。
1.青色 主寒证、痛证、瘀血、惊风和肝病。青色属木，其气为风，是足厥阴肝经本色，为气血运行不畅、经脉瘀阻之象。寒性凝滞收引，使气血瘀阻不通，不通则痛，气血瘀阻于脉络，故面色发青，所以青色主寒证、主痛证、主瘀血证；肝病疏泄失职，气机不畅，血脉瘀阻，常见青色；肝病筋脉失养，肝风内动，故惊风抽搐，亦见青色；小儿高热，面色发青，以鼻柱、眉间及口唇四周明显，常是惊风先兆。
2.赤色 主热证。赤色属火，其气为暑，是手少阴心经之本色。赤色为邪热亢盛，血行加速，充盈络脉所致。热有虚实之分，若满面通红，多为外感发热或脏腑阳热亢盛之实热证；若两颧嫩红或潮红，为阴虚火旺之虚热证。此外，重病久病患者，面红如妆，嫩红带白，游移不定，为虚阳外浮的“戴阳证”，是精气衰竭，阴阳格拒所致，属真寒假热之危重证候。
3.黄色 主虚证，湿证。黄色属土，其气为湿，是足太阴脾经的本色。黄色为脾虚、湿蕴之象，脾失健运，生化乏源，气血不足，肌肤失养，或脾虚失运，水湿不化，故面色发黄。若面色淡黄，枯槁无泽，称为“萎黄”，为脾胃虚弱、气血不足的表现；面黄而虚浮，称为“黄胖”，多由脾气虚损，湿邪内停所致；面目一身尽黄称为“黄疸”，黄色鲜明如橘皮者，为湿热熏蒸的“阳黄”；黄色晦滞如烟熏者，为寒湿郁阻的“阴黄”；小儿出生后遍身皆黄，多为胎黄；小儿面色青黄或乍黄乍白，可见于疳积；患者黄色渐趋明润为胃气渐复，病情好转；若黄色转枯则为胃气衰败，预后不良。
4.白色 主虚证，寒证，失血证，虫证。白色属金，其气为燥，是手太阴肺经本色。白色为阳气虚衰，血行无力，脉络空虚，气血虚弱不能荣养肌体的表现。凡阳气虚衰，气血运行无力，或寒凝经脉，气血运行不畅，或耗气失血，血虚不能上容于面，皆可导致面呈白色。若面色
白而虚浮，多为阳气不足；面色苍白无华而瘦削，为血虚；面色淡白少华，为气虚；面色青白，多为寒证；产后面色
白，多为夺血伤气；猝然失血见面色苍白，为气随血脱之危候；突见面色苍白，冷汗淋漓，多为阳气暴脱。此外，肠道寄生虫的患者，面部常呈现白色斑点。
5.黑色 主肾虚证，寒证，水饮证，血瘀证。黑色属水，其气为寒，是足少阴肾经本色。黑色为阴寒内盛，水饮停留，气血凝滞的表现。临证见面黑暗淡，不论病之新久，多属肾虚为患；面色黧黑，唇甲紫黯为肾阳虚衰、阴寒凝滞之虚寒证；面黑干焦，为肾精久耗，虚火灼阴；鼻头色黑，目窠微肿，为肾虚水泛之证；面黑而肌肤甲错者，为内有瘀血；心病额见黑色为逆证；口黧黑色多为肾绝。
望色时既要注意颜色的变化，又要注意光泽的变化。一般而言，观察面部颜色变化重在了解病邪病性和病位所在；观察面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。无论何色，只要气色鲜明容活，含蓄润泽，说明病变轻浅，精气未衰，其病易治，预后良好；凡晦暗不泽，显露枯槁，说明病势深重，精气已衰，其病难治，预后较差。“善色”和“恶色”对判断病情的轻重和预后有着重要的意义。临床诊病时，须将色与泽两者综合起来，才能作出正确的判断。
（三）望形体
望形体，主要指观察患者形体的壮、弱、胖、瘦及肌体各部有无异常改变等情况，借以诊察内在脏腑的病情变化。人的形体组织内合于五脏，故望形体可以测知内脏精气的盛衰。一般而言，“内盛则外强，内衰则外弱”，人的形体有壮、弱、胖、瘦之分。壮，指形体强壮，表现为皮肤润泽，肌肉充实，骨骼粗大，胸廓宽厚，说明脏腑精气充足，气血旺盛，虽病亦预后良好。弱，指形体衰弱，表现为皮肤枯槁，肌肉瘦削，骨骼细小，胸廓狭窄，说明脏腑精气不足，气血虚衰，其抗病力弱，患病则预后较差。胖，指形体肥胖，若体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，是形气有余，属精力充沛，身体健康；若形体肥胖，肌肉松软，面白无华，倦怠食少，是形盛气虚之象，多属脾虚有湿，痰湿积聚，故有“肥人多痰”、“肥人湿多”之说。瘦，指形体消瘦，形瘦颧红，皮肤干燥者，多属阴血不足，内有虚火之象，故有“瘦人多火”之说；形瘦多食，为中焦有火；形瘦少食，多为中焦虚弱；若骨瘦如柴，肌肉干瘪，即所谓“大骨枯槁，大肉陷下”者，是脏腑精气衰竭之危象。
壮弱，主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰；胖瘦主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。中医学认为，形体的强弱胖瘦与内脏的坚脆盛衰是统一的，与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。所以望形体可以测知脏腑气血的盛衰，判断疾病的属性，有助于疾病的诊断。
（四）望姿态
望姿态，主要指观察患者的动静姿态、体位变化及肢体的异常动作，来诊察病情的方法。不同性质的疾病，常有不同的姿态动作。
姿态体位：可反映人体阴阳的偏盛偏衰。一般来讲，“阳主动，阴主静”，喜动者为阳证，喜静者为阴证。凡卧时面常向外或仰面伸足，躁动不安，掀衣揭被，身轻自转者，多属邪热内盛、正气未衰的阳证、热证、实证；反之，面常向里或踡卧缩足，喜静少动，喜加衣被，身重难转，多属正气不足，阴寒内盛的阴证、寒证、虚证。坐而仰首者多为实证；坐而俯首者多为虚证。姿态体位也常反映病势轻重及病变部位，如身体活动自如，多见于病之初起或病势轻浅阶段；若身体活动受限或被迫处于强制体位，多表示病势较重，甚至对某些病证有特殊诊断价值，如坐而仰首，咳喘痰多者，多为痰涎壅盛之肺实证；坐而俯首，气短懒言者，多属肺气虚或肾不纳气证；卧而不得坐，坐则眩晕者，多属气血亏损；坐而不得卧，卧则喘息气逆，多为咳喘肺胀或水气凌心所致。某些痛证也常使患者被迫采取某些体位、姿态以减轻痛苦，如弓腰踡卧，以手护腹，多有腹痛；以手护腰，腰背屈曲困难，多有腰痛；突然活动中止，以手护胸，面唇青紫，可见于真心痛等。
异常动作：形体动作异常可作为某些病证的诊断依据。如肢体蠕动、震颤，见于外感热病多为惊风先兆，见于内伤杂病多为筋脉失养的肝风内动之象；如四肢抽搐，角弓反张，或牙关紧闭，可见于破伤风、狂犬病、小儿惊风或痫病；猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，多属中风；关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木者，多为痹证；四肢痿软无力，行动困难者，多为痿证；循衣摸床，撮空理线，多为邪热扰心，或久病大虚之象等。
二、局部望诊
局部望诊是在全身望诊的基础上根据病情和诊断的需要，对患者的局部进行深入细致地观察，从而帮助了解整体的病变。
（一）望头面
望头面，主要是望头面的外形、动态和头发的色泽变化。头为诸阳之会，精明之府，为元神所居之处。脑为髓海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余。故望头面与发的情况，可以了解肾的病变和气血的盛衰。
1.望头面 小儿头形过大或过小，伴有智力障碍者，多为先天禀赋不足；囟门迟闭，骨缝不合，属肾精不足，发育迟缓。囟门凹陷，多属津液损伤，髓海不足之虚证；囟门高突，多属痰热内蕴或温病火毒上攻之实热证；头摇不能自主，无论成人小儿，皆为风证。面肿者，或为水湿泛滥，或为风邪热毒；腮肿者，多为外感风温毒邪所致痄腮；口眼歪斜者，或为中经络，或为中脏腑。
2.望发 发黑浓密润泽者，是肾气盛而精血充足的表现；发黄干枯，稀疏易落，多为精血不足；突见片状脱发，露出圆形或椭圆形头皮，称为斑秃，多属血虚风燥；青壮年头发稀疏脱落，多为肾虚或血热；小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于疳积。青少年发白，或老年发黑，不伴有任何病象者，因禀赋不同，不属疾病范畴。
（二）望五官
1.望目 即望目的神、色、形、态的变化，以了解病情。目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常改变，不仅关系到肝，而且也能反映其他脏腑的病变。
中医学将目不同的部位分属于五脏，瞳仁属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”；即“五轮学说”。临床根据目不同部位的变化，来观察不同脏腑的病变。望目应注意观察眼神、色泽和形态的变化。
（1）眼神 双目明亮光彩，活动灵敏，黑白分明，视物清晰，为有神之象，虽病易治；目暗无光，视物模糊，瞳仁呆滞为无神之象，病重难治。
（2）色泽 目眦红赤为心火；白睛赤为肺火；全目肿赤，为肝经风热或肝火上炎；白睛发黄多为黄疸；白睛青蓝为肝风或虫积；眼睑红肿溃烂，多为脾有湿热；眼睑淡白为气血不足；眼眶周围色黑为脾肾虚损、水湿为患。
（3）形态 下眼睑水肿，为肾气虚衰，多见于老年人；目窠凹陷，为津伤液脱或气血不足；目睛突出，伴有喘息，多为肺胀，伴颈前肿物多为瘿病；眼目胀痛流泪可见肝经郁热；睡眠露睛，多属脾虚或小儿疳积；胬肉攀睛多为风热或湿热壅盛；眼生斑翳，视物障碍，多为热毒、湿热、痰火；目睛转动不灵活，两目上视、斜视、直视，多为肝风内动或精气衰竭；目睛呆滞无神，可见痰火内闭或元神将脱；疾病后期，两眼深陷，瞳仁散大，为肾精枯竭，阴阳离决之凶兆。
2.望鼻 即观察鼻的外形、颜色及分泌物的变化，以了解病情。鼻为肺之窍，是呼吸的通道，又为脾之所应，胃经之所过，故观察鼻的变化，可了解肺、胃、脾等脏腑病变。鼻色明润，为无病或病将转愈之象；鼻头黄黑枯槁，多为恶候；鼻塞多为外感，流清涕，为外感风寒，流浊涕，为外感风热；鼻流黄稠涕浊，香臭不分，为鼻渊；鼻腔出血，为鼻衄，多属肺胃蕴热，灼伤鼻络所致；鼻翼煽动，呼吸喘促，初病多属肺热壅盛，久病多为肺肾虚衰；鼻头色黄，为内有湿热；色赤，为肺脾蕴热；色红生粉刺者，是“酒皶鼻”，为邪热蕴肺；色青，多为阴寒腹痛；色白，多为气血不足；色黑，为肾虚水饮内停，鼻燥色黑为热毒炽盛，鼻冷色黑为阴寒内盛；鼻柱溃陷，眉毛脱落，常见于梅毒或麻风病。
3.望耳 即主要观察耳的色泽、形态及分泌物的变化，以了解病情。肾开窍于耳，手足少阳经分布于耳，故观察耳的变化，可了解肾、肝、胆等脏腑病变。
耳轮色泽红润且厚大，为肾精充足或病浅易愈；耳轮瘦薄干枯，多为肾精不足，干枯焦黑，则为肾精亏极；耳轮色淡白为气血亏虚；色青黑为阴寒内盛或剧痛者；耳肿痛多为邪气实；耳旁红肿疼痛，为外感风热或肝胆火旺；耳中肿痛，耳道流脓，多为肝胆湿热所致；久病血瘀，可见耳轮甲错；小儿耳背见红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。
4.望口与唇 即观察其色泽、形态及润燥变化，以了解病情。脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。
口唇红润而有光泽为正常，或病情轻浅；枯槁晦暗为病重；唇色深红为实热证，深红而干焦为热极伤津；鲜红为阴虚；呈樱红色为煤气中毒；淡白多为脾虚或气血亏虚；青紫多属血瘀；淡青为寒，青黑多属寒极、痛甚；睡时口角流涎，多属脾虚湿盛或胃中有热；口唇糜烂，多为脾胃湿热或阴虚火旺；口疮多为心脾积热；口角歪斜多为中风；口闭难开，牙关紧闭，称为“口噤”，多属实证，见于痉病、破伤风；口开不闭，多属虚证；小儿口腔、舌上满布白色假膜如雪片，称为“鹅口疮”，多属温热秽浊上攻；若小儿口腔颊黏膜，出现边有红晕的灰白色斑点，为麻疹将出之兆。
5.望齿与龈 即通过观察其色泽、形态和润枯情况，以了解病情。齿为骨之余，骨为肾所主，胃之经脉络于齿龈。望齿龈可以了解胃津、肾液的存亡。
“邪热不燥胃津，必耗肾液”。牙齿干燥，为胃津受损；齿燥如枯骨是肾精耗竭之象；牙齿黄垢为胃浊熏蒸；牙干焦有垢为胃肾俱热，干焦无垢为胃肾阴虚；睡中齘齿，为胃热或虫积；牙齿松动稀疏，齿龈外露，多为肾虚；牙龈淡白为血虚；牙龈红肿，深红为胃火上炎，嫩红多为虚火上炎；齿缝出血称为“齿衄”，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎灼伤龈络，嫩红微肿者，为虚火伤络；齿龈溃烂，牙齿脱落，口气臭腐，为“牙疳”，多为外感疫毒之邪，积毒上攻所致。
6.望咽喉 即观察其色泽和形态的变化，以了解病情。咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道，心、肾、脾、胃诸经络系于咽喉，所以诸多脏腑病变可从咽喉反映出来。主要用于诊察肺、胃、肾的病变。
咽喉红肿疼痛，多是肺胃热盛；咽喉干红，为热伤肺津；咽喉红肿，一侧或两侧突起，甚或溃烂有黄白色脓点，称为乳蛾，多属肺胃热毒壅盛。咽部嫩红，肿痛不甚，多属肾阴亏虚，虚火上炎；咽喉部生白膜，松厚易剥，多是胃热；坚韧不易剥离，重擦出血者，为白喉，属肺胃热毒阴伤之证，多见于儿童；咽喉淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多为气阴两虚，虚火上浮。
（三）望颈项躯体
瘿瘤，为肝郁气滞痰凝；瘰疬，为肺肾阴虚，虚火灼津，或外感风火时毒，夹痰结于颈部所致；项强，为热极生风，或肝阳暴亢，或风寒外袭，经气不利所致；鸡胸，多为先天不足，或后天失养所致；腹部深陷，多为久病气血不足，或新病津脱；腹部膨胀如鼓，甚则腹壁青筋暴露，肚脐突出，四肢消瘦，为臌胀，多为肝郁血瘀或癥积形成。
（四）望皮肤
望皮肤，即观察其色泽、形态的变化，以了解病情。皮肤居一身之表，为机体御外之屏障，内合于肺，为气血所荣。感受外邪，体表首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此，望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内脏的病变。
正常人皮肤荣润而光泽，无肿胀，是精气充沛的之象。头面、四肢或全身皮肤水肿，按之有凹痕，为水肿，多属水湿泛滥；皮肤干瘪枯槁者是津液耗伤；皮肤、面目皆黄者，为黄疸；皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞，抚之涩手者，称为“肌肤甲错”，常为瘀血内阻；小二骨弱肌瘦，皮肤松弛，多为疳积。
皮肤局部红肿热痛，根盘紧束者为“痈”，属阳证；漫肿无头，坚硬而皮色不变者为“疽”，属阴证；初起如粟，根脚坚硬，麻木或发痒，顶白而痛剧者为“疔”；起于表浅，形圆而红肿热痛，化脓变软，出脓即愈者为“疖”；皮肤红赤如丹砂，边缘清楚，热痛并作，或形如云片，上有粟粒小疹，或皮肤破溃，流水浸淫，或缠腰而发，多为丹毒。
皮肤表面起红点，点大成片，平摊于皮肤，摸之不碍手者为“斑”，阴斑多为脾不统血所致，阳斑多见于温热病邪郁于肺胃，内迫营血所致；色红，点小如粟，高出皮面，扪之碍手者为“疹”，疹有麻疹、风疹、瘾疹之分，多为外感风邪或疫毒时邪所致。望斑疹要辨清外感、内伤及病证的顺逆。斑疹稀少，分布均匀，色泽红润，先出现于胸腹，后延及四肢，同时热退神清，是热邪透泄的佳兆，属轻证、顺证；若斑疹稠密，或疏密不匀，或先后不齐，色深红或紫黑，先四肢后胸腹，同时伴高热神昏，为热毒深重，正不胜邪，邪毒内陷之重证、逆证。外感热病斑疹，多为外感热邪失于透泄，邪郁于肺胃，内迫营血所致；内伤杂病斑疹，以斑多见，大小不一，散在于胸腹四肢，少见于头面背部，多属血热；亦有因气虚不摄血或瘀血所致者，一般表现为斑色淡或暗紫，其形较大，时隐时出。
三、望舌
望舌，又称舌诊，是通过观察患者舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是中医特色诊法，历来为医家所重视。望舌是望诊的重要组成部分，对了解疾病本质，指导辨证论治有重要意义。
（一）舌与脏腑的关系
舌为心之苗，又为脾之外候。足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、手少阴心经均通过经络直接或间接联系于舌，脏腑的精气充养于舌，以维护其功能。在病理上，脏腑经络的病理变化也必然反映于舌。舌的特定部位与相应的脏腑相联系，并反映相关脏腑的病理变化。将舌体划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分，以脏腑分属的诊舌部位是：舌尖应心肺，舌中应脾胃，舌根应肾，舌边应肝胆（见图6-1）。对舌体的分部观察具有一定临床诊断参考价值，但并非绝对，临证还须“四诊合参”，灵活掌握。
（二）舌诊的方法及注意事项
望舌应在充足而柔和的自然光线下进行，患者一般取正坐或仰卧位，自然伸舌，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，使舌体充分暴露。一般应遵循舌尖、舌中、舌根、舌边顺序望诊，先望舌苔，再望舌质。
望舌应注意，如果舌体紧张、卷曲、过分用力、时间过长，都会影响舌的气血运行而引起舌色改变。因此，若望舌一次判断不清，可令患者休息片刻，重复望舌。另外，过冷过热以及刺激性食物，常使舌色改变。望舌还应注意辨别染苔，如牛奶和钡剂可使舌苔变白、变厚；咖啡、葡萄、橄榄等可使舌苔呈黑褐色或茶褐色；蛋黄、橘子、柿子及有色糖果等，或服黄连粉、核黄素等药物，则可使苔呈黄色。张口呼吸或刚刚饮水，会影响舌面润燥情况。临床如见到苔色与病证不相符时，注意询问其饮食及服药情况，避免误诊或漏诊。
（三）舌诊的内容
舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织，由脏腑气血荣养；舌苔，是舌面上附着的一层苔状物，由胃气、胃阴上蒸形成。舌质和舌苔的综合变化，统称舌象。
正常舌象的特征是舌体柔软，活动自如，淡红润泽，不胖不瘦，舌面上附着有一层薄薄的、颗粒均匀、润燥适中的白苔，简称“淡红舌、薄白苔”。
病理舌象，可由舌质和舌苔发生不同程度的异常改变表现出来。舌质主要反映人体脏腑的虚实，气血的盛衰；舌苔主要反映病邪的深浅，疾病的性质，正邪的消长和胃气的存亡。
1.望舌质 主要观察舌神、舌色、舌形态及舌下脉络的变化。
（1）舌神 是判断疾病预后的关键。舌体红活明润为有神，提示气血充盈，津液充足，或病情较轻，正气未伤；舌体干瘪晦暗，活动呆滞，为无神，提示气血不足，津液匮乏，正气已伤，病情危重。
（2）舌色 即舌体的颜色，常见的有淡红、淡、白、红、绛、青、紫舌七种。
1）淡红舌：舌体颜色淡红润泽，白中透红。淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人。病理情况下多见于外感疾病初起，病情轻浅，未损伤脏腑及气血。
2）淡、白舌：舌色较正常舌色浅淡，白色偏多，红色偏少，称为淡舌。舌色白，甚至全无血色，称为白舌。主气血两虚证，阳虚证。舌淡白不泽，舌体瘦薄，属气血两虚，因气血亏虚，血不荣舌，故舌质淡白。舌淡白湿润，舌体胖嫩，多属虚寒证或阳虚水湿内停，由于阳气虚衰，运血无力，舌失血充所致。
3）红、绛舌：较正常舌色红，甚至成鲜红色，称红舌；舌色深红为绛舌。一般认为绛舌多为红舌进一步发展所致，故两者常并称红绛舌，主热证。因阳热亢盛，气血上壅于舌所致。红舌有时只局限于舌尖、舌边部。舌由红转绛，提示热势渐增，病情加重；反之，由绛转红，提示热势渐退，病情渐轻。舌色稍红或仅见舌边尖红，提示外感表热证初起；舌尖红赤者多为心火亢盛，舌边红赤者多为肝胆火旺；舌红绛而有苔者，多为外感热病热盛期，或内伤杂病脏腑阳热偏盛所致，属实热证；舌红绛而少苔或无苔，或有裂纹者，多为热病后期阴液受损；舌红少苔，或光红无苔者，为久病阴虚火旺，均属虚热证；舌红而见紫色斑点，外感热病多为热迫血妄行，吐衄发斑的先兆，内伤杂病多为内脏出血的征兆。
4）青、紫舌：舌淡紫无红者为青舌，舌深绛而暗者为紫舌，两者常常并见。舌淡而泛青紫色，为淡青紫舌；红绛舌泛青紫色，为紫红或绛紫舌；舌上局部有青紫斑点，不高于舌面，为瘀斑舌或瘀点舌。青舌主阴寒、瘀血；紫舌主气血壅滞、瘀血。舌淡紫或青紫湿润者，多是阳虚阴盛，气血运行不畅所致；舌色青为寒凝血瘀重证，提示阴寒内盛，阳气受遏，气血凝滞所致；舌紫暗或有斑点，乃气滞、寒凝、热灼而致气血运行不畅，瘀血内阻所致，见于舌尖，为心血瘀阻，见于舌边，为肝郁血瘀，全舌青紫为瘀血重证；舌紫绛干枯少津，为热盛伤津，气血壅滞，提示营血热盛；舌紫肿大可见于酒毒攻心。
（3）舌形 是指观察舌体的形状，包括荣枯、老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕和芒刺等。
1）荣、枯：舌质滋润，红活鲜明为荣舌；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌。舌体红润鲜活，病情较轻，预后较好；舌体枯槁，病情危重，预后较差；舌质的荣枯是判断疾病的轻重和预后的依据，是衡量正气盛衰的标志之一。
2）老、嫩舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，舌色较暗者为老舌；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者为嫩舌。老舌不论其苔色如何，均属实证、热证；嫩舌主虚证、寒证。舌质的老嫩是判断疾病虚实的标志之一。
3）胖、瘦舌：舌体较正常人的舌大而厚，伸舌满口者，称胖大舌。舌体肿大，舌色鲜红或紫红，称肿胀舌；舌体较正常人的舌瘦小而薄者，称为瘦薄舌。舌淡白体胖嫩，舌苔白滑，属气虚，阳虚，水湿痰饮阻滞之象；舌肿胀色红绛，多为热毒壅盛，心脾有热；舌体肿胀而青紫晦暗，多为中毒之征。舌瘦薄而色淡者，多是气血两虚；瘦薄而色红绛而干，少苔或无苔，多是阴液耗伤，阴虚火旺所致。
4）齿痕舌：舌边缘有齿痕者，称为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，常与胖大舌同见。舌胖色淡白而有齿痕，多是脾虚，舌淡白而湿润，则属脾虚而寒湿壅盛；舌淡白不胖而有齿痕，舌质嫩者多属气血两虚。
5）裂纹舌：舌面有不同形状的裂纹、裂沟者，称裂纹舌。裂纹、裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；裂纹、裂沟中有舌苔覆盖，不伴任何症状，属先天性裂纹。裂纹舌多由精血亏虚，阴津耗损，舌体失养所致。舌红绛而有裂纹，为热盛伤津，或阴液枯竭；舌淡白而有裂纹，为血虚不润；裂纹细碎者常见于年老阴虚。
6）芒刺舌：舌**增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺舌。主热盛，提示脏腑阳热亢盛，或血分热盛。舌尖芒刺为心火亢盛，舌中芒刺为胃肠热盛，舌边芒刺为肝胆火盛。
（4）舌态 即观察舌体运动时的状态。舌体活动自如，为正常舌态；提示经脉畅通，气血充盛，脏腑功能协调。常见的病理舌态有强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等异常变化。
1）强硬舌：舌体失其柔和，屈伸不利或板硬强直不能转动，称为强硬舌，或称“舌强”。舌强而干，舌色红绛少津，多见于外感热病，高热伤津，或热陷心包之证；舌体强硬，舌苔厚腻，多见于风痰阻络或痰蒙心窍之证。舌强语謇，肢体不遂，口眼歪斜，常为中风或中风先兆。
2）痿软舌：舌体软弱无力，不能随意屈伸者，称痿软舌。主气血虚极，阴精亏损。舌红绛少苔而痿，多为外感热病后期，邪热伤阴；舌光无苔而痿，为肝肾阴液枯涸；久病舌淡而痿，多见于气血虚衰。
3）颤动舌：舌体震颤抖动，不能自主者为颤动舌。轻者伸舌时颤动；重者不伸舌亦颤动。颤动舌为动风的先兆。多由气血虚衰、阴液亏损，筋脉失养，或邪热亢盛，燔灼肝经，筋脉拘急所致。舌淡白而颤动者，属血虚生风；舌红绛而颤动者，为热极生风、肝阳化风；舌红少苔而颤动者，为阴虚风动。
4）歪斜舌：伸舌时舌体偏斜于一侧，称为歪斜舌。中风或卒中后遗症。多为肝风挟痰或痰瘀阻络所致。
5）吐弄舌：舌伸出口外，不立即返回者为吐舌；舌伸出口外即回，或反复舐口唇四周者，称为弄舌。舌红吐弄，多为心脾有热；舌紫绛而吐舌，多见于疫毒攻心；小儿弄舌，多为惊风先兆，亦可见于先天愚型患儿；病情危重时出现吐舌，多为心气已绝。
6）短缩舌：舌体卷曲紧缩，不能伸长者，为短缩舌。短缩舌常与痿软舌并见。多属病情危重之象。如舌短缩而色淡青湿润，多属阳气虚衰，寒凝经脉；如舌短缩，色淡体胖有齿痕，多为风痰阻络；舌短缩色红绛而干，多是热盛伤津。
（5）舌下络脉 即位于舌系带两侧纵行的大络脉，络脉颜色为暗红色。望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。
舌下络脉的观察方法是：让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖可轻抵上腭，勿用力过大，使舌体保持自然松弛，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧的大络脉形态、颜色、粗细，是否有怒张、弯曲等改变。再观察周围细小络脉的形态、颜色以及有无紫色血络和紫暗的结节。
特征与主病：舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌和舌下黏膜色淡，多见于气血不足；舌下络脉粗胀，或呈紫红、紫黑、青紫、绛紫色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等，需结合其他症状综合分析。
2.望舌苔 主要观察苔质、苔色的变化。
（1）苔质 即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥脱等变化。
1）厚薄：透过舌苔，能隐约见到舌质为薄苔；不能透过舌苔见到舌质为厚苔。舌苔的厚薄，能反映病邪轻重、病位深浅及病势进退。薄苔提示胃有生发之气，是正常舌象表现之一，病理情况下，多见于疾病初起，病邪在表，病势较轻；厚苔是胃气挟湿浊邪气熏蒸所致，多见于病邪入里，或内有痰湿积滞，病势较重；舌苔由薄变厚，提示邪气由表入里，病情由轻变重；舌苔由厚转薄，则提示正胜邪退，病情由重变轻；由无苔渐生舌苔，是胃气来复；病中舌苔突然消失，为胃气已败。
2）润燥：舌苔干湿适中，不滑不燥，称润苔，是津液上承之象；舌面水分过多，扪之湿而滑利，伸舌欲滴，称为滑苔；舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。舌苔润燥反映体内津液盈亏和输布情况。润苔是正常舌象表现之一，病理情况下，提示津液未伤；滑苔多为脾虚湿盛或阳虚水泛；燥苔提示津液已伤，多由热盛津伤或阴液亏耗，亦可因阳虚不运，津不上承所致。
3）腻腐：苔质颗粒细腻致密，上面如罩一层油腻状黏液，中间厚周边薄，刮之难去，称腻苔。苔质颗粒粗大、疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，称腐苔。舌苔腻腐主要反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况。腻苔多由湿浊邪气蒸腾上升而成，常见于湿浊、痰饮等病证。腐苔多因胃气衰败，湿浊上犯所致，常见于痰浊、食积等病证。
4）剥脱、类剥苔：舌苔部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔，称剥脱苔；剥落处舌面不光滑，仍有新生苔质，称类剥苔；舌苔剥落不全，界限清楚，边缘突起，形似地图，称地图舌，又叫花剥苔，可判断胃气、胃阴的存亡，推测疾病的预后。临床意义为主胃阴枯竭，胃气匮乏，亦是全身虚弱的一种表现。
（2）苔色 指舌苔的颜色。常见的苔色有白苔、黄苔、灰黑苔三类。临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色的变化应与苔质、舌色、舌的形态变化相结合。
1）白苔：白苔是最常见的苔色，有薄厚之分，多分布于舌之中根部。其他苔色均可由白苔转化而成。主表证、寒证、湿证。
苔薄白，可为正常舌苔，若见于疾病，病邪在表，病情较浅，苔薄白而润为外感风寒，苔薄白而干为外感风热；苔白而厚，主湿浊、痰饮、食积之证；苔白滑黏腻多为痰湿；苔白厚腻而干者，多为湿浊中阻，津气不化之象；苔白厚而燥裂者，多为湿温病，邪热炽盛，暴伤津液；苔白厚如积粉，舌红，多见于湿遏热伏，或瘟疫初起。
2）黄苔：黄苔有淡黄、深黄、焦黄苔三种，多分布于舌中，亦可布满全舌，黄苔多与红绛舌并见。淡黄苔多由薄白苔转化而来，又称微黄苔，深黄苔又称正黄苔，焦黄苔又称老黄苔，临证还应结合苔质薄厚、润燥的变化。主里证、热证。
黄苔为热邪熏灼所致，一般黄色越深，内热越重。白苔转黄，提示邪已入里化热；薄黄苔，多见于风热表证，热势较轻，苔薄黄而润，热未伤津，苔薄黄而干，津液已伤；苔黄厚而腻，热势较重，为湿热蕴结或食积热腐之证；苔焦黄而干裂，为里热炽盛，耗伤气阴所致；苔黄滑，舌淡胖，多为阳虚水湿不化。
3）灰黑苔：浅黑苔即称为“灰苔”，灰苔与黑苔同类，仅有程度轻重的差别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，因此，苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。主里热、里寒之重证。多见于热极伤阴、肾阴亏损、阳虚阴盛等证。
苔灰黑而润滑，多由白苔转化而成，主阴寒内盛，痰饮内停；苔灰黑而干燥，多由黄苔转化而成，若舌质红绛，甚则起芒刺者，无论是外感还是内伤，均为热极津枯之象。
（四）舌质和舌苔的综合诊察
临证进行舌诊时，既要望舌质，又要察舌苔。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化和主病的前提下，两者结合综合分析，才能得到准确的诊断。
一般情况下，疾病的发生、发展过程中，舌质与舌苔的变化是一致的。如实热证多见舌红苔黄；虚热证多见舌红少苔；虚寒证多见舌淡胖苔白滑；热盛伤津则舌红苔黄燥；湿热内蕴多见舌红苔黄腻等。病变过程中，亦有舌质、舌苔变化不一致的情况，两者均从不同的侧面反映病变的本质。如湿温病，见舌红苔白腻，因体内有热而见舌红，又有湿邪内困，阳气不达，故又见白腻苔，两者皆反映疾病实质。临证若出现舌质与舌苔变化不一致时，应结合全身表现，进行综合分析，准确判定舌象的意义，为临床辨证论治提供可靠的依据。
（五）舌诊的临床意义
在疾病的发生、发展过程中，舌质与舌苔的变化是正邪斗争、病邪进退的反映，是中医辨证论治的重要观察依据之一。舌象的变化不仅能较客观地反映正气的盛衰、病位深浅、病邪性质、病势进退等情况，还可以判断疾病转归及其预后。
1.判断正气盛衰 脏腑气血充养舌质，胃气胃阴上蒸形成舌苔，故舌质红润为气血旺盛，舌质淡白则气血虚衰；舌苔薄白而润者胃气充盛，舌光无苔是胃之气阴衰败。
2.辨别病位深浅 舌苔厚薄，反映邪气深浅，病情轻重。在外感疾病中尤为明显，舌苔薄，为病邪尚浅，病位在表，病情较轻；舌苔厚，为病邪入里，病位较深，病情较重；舌质红，为热在气分，病情较重；舌质绛，为热入营血，病情深重。
3.区别病邪性质 不同性质的邪气，舌象会出现不同的反映。白苔主寒证；黄苔主热证；腐腻苔多属痰浊、食积；黄腻苔主湿热；青紫舌或舌有瘀斑多属瘀血之象。
4.推断病势进退 舌苔的变化可反映邪正消长与病位浅深，望舌苔可推断病势进退。舌苔由薄白转黄厚，由黄转灰黑色，表示邪气由表入里，由轻到重，病情进展；苔质由润转燥，提示热势加重，伤津耗液；反之，苔由厚变薄，苔质由燥转润，往往表示病邪渐退，津液复生。
5.测知病情预后 诊察舌质、舌苔可推断病情发展，判断疾病预后。舌胖瘦适中，活动自如，红活润泽，舌面有苔，是正气内存，胃气旺盛，预后多佳；若舌质干枯，舌苔剥脱，多属正气亏损，胃气衰败，病情危重，预后多凶。
舌诊在临证中虽具有重要意义，但舌的变化只是全身生理病理变化在局部的一个反映，临床应用时还必须结合其他各诊，互相参照，综合分析，方能作出正确的诊断。
知识拓展……
舌是口腔中一个重要的肌性器官，主要由舌肌、血管、神经、腺体和黏膜等组成，呈扁平而长形。舌的上面称舌背，下面称舌底，以人字沟为分界，舌背又分为舌体与舌根两部分，舌体是中医舌诊的主要部位。舌面覆盖着一层半透明的黏膜，是组成舌苔的主要部分。中医常把舌苔称为“中医的胃镜”，把舌的变化当做健康状况的晴雨表。
四、望分泌物与排泄物
望分泌物与排泄物是指观察其色、质、量的变化，以了解脏腑的盛衰及邪气的性质。一般而言，分泌物与排泄物色淡质清稀者，多为虚证、寒证；色黄质黏稠者，多为实证、热证。分泌物与排泄物包括痰、涎、涕、唾、泪、呕吐物、二便、经、带、汗液、脓液等，临证主要观察痰涎、呕吐物及二便。
（一）痰涎
痰色白清稀者，多为寒痰；质黏稠色黄或白者，多为热痰；痰少而黏，难以排出者，多为燥痰；色白量多而黏，易咳出，痰出咳平者，多为湿痰；咳吐脓血腥臭痰，为肺痈；痰中带血，或咳吐鲜血者，多为热伤肺络；肺痨久咳，痰中带血，多为虚火灼伤肺络；口中流涎清稀者，多为脾阳虚，流涎黏腻者，多为脾胃湿热。
（二）呕吐物
呕吐物清稀，无酸臭味者，多为虚证、寒证；呕吐物稠浊，有酸臭味者，多为实证、热证；朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，为胃反；呕吐物秽浊酸臭，夹有不消化食物，多为食积；呕吐物色黄味苦，多为肝胆湿热；呕吐清稀痰涎者，多为痰饮内停；呕吐鲜血或血色暗红，夹有食物残渣，多属肝火犯胃，热伤血络，或瘀血内停；呕吐脓血，味腥臭者，多属内痈。
（三）二便
大便溏泻，色淡味轻者，多为虚证、寒证，色深味重者，多为实证、热证；大便燥结者，多为大肠实热，或大肠液亏；大便脓血、黏胨，多为痢疾；便血色鲜红者为血热，色黑亮者为瘀血内停，先便后血，其色黑褐为远血，病多在胃肠，先血后便，其色鲜红为近血，病多在大肠与肛门；小儿绿便有泡沫，多为消化不良或受惊。
小便清长者多为虚证、寒证；小便短赤者多为实热证；小便频数，排尿涩痛不利者为淋证，若小便短赤为热淋，小便混浊如脂膏为膏淋，尿有砂石为石淋，尿中带血为血淋；尿中带血，排尿无痛者为尿血；小儿尿如米泔，多为食滞胃肠，内生湿热，或为脾虚。
五、望小儿指纹
小儿指纹是指小儿食指掌侧面前缘浅表的脉络。望小儿指纹，适用于3岁以内幼儿，观察其指纹的部位与形色的变化，以诊察疾病的方法。望小儿指纹与诊成人寸口脉有相同的临床意义。
（一）三关部位
小儿食指按指节分为三关，食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关；第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关；第三节（第三节横纹至指端）为命关（图6-2）。
（二）诊察方法
诊察指纹时，光线要明亮，医者用左手握住小儿食指端，以右手拇指在小儿食指掌侧前缘，用力适中从命关向气关、风关推数次，使指纹显露，便于诊察。
（三）诊察意义
小儿正常指纹为：色泽红紫相兼，隐现于风关之内，多为单支，粗细适中。病理情况下，指纹的部位、色泽、形态等都会发生变化。
1.浮沉分表里 脉络浮现明显者，主表证；脉络沉隐不显者，主里证。
2.色泽辨病性 指纹色泽鲜红者，多属寒证；色泽紫红者，多是热证；色泽青者，主痛证、惊风；色泽紫黑，多属血络郁闭，病情危重。
3.淡滞定虚实 指纹色淡，纹理细小者，为虚证，由气血不足，脉络失养所致；指纹色深，纹理粗大者，为实证，邪气亢盛，脉络郁滞所致。
4.三关测轻重 指纹显于风关之内，多见于外感初起，邪浅病轻，易于治疗；指纹显于气关之内，病情较重；指纹显于命关，为邪气深入脏腑，病情更重；若指纹由风关一直延伸到指端，称“透关射甲”，主病情凶险，为临床危象。
望小儿指纹，对3岁以下小儿疾病的诊断有一定的价值。在临床运用时，还必须与其他诊断方法相结合，才能作出全面正确的诊断。