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体液是人体重要的组成部分，保持其平衡是维持生命所必需的基本条件。体液平衡的维持依赖于神经、内分泌、肺和肾等系统和器官的正常调节功能，以保证水、电解质、酸碱度和渗透压在正常水平。儿童（尤其是婴幼儿）体液占体重的比例较大，而调节体液平衡的系统和器官发育不成熟，其体液调节功能极易受疾病和外界环境的影响，导致体液平衡失调。因此，体液疗法是儿科疾病治疗的重要手段，其目的是恢复血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充部分能量，保证儿童机体的正常生理功能。
一、体液平衡特点
（一）体液总量与分布
体液总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，间质液所占比例越高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。不同年龄期体液分布参见表2-6。
表2-6 不同年龄期体液分布（占体重的%）
体液分布|足月新生儿|1岁2～14岁|成人
总量80|70|65|55～60
细胞内液|35|40|40|40～45
细胞外液|45|30|25|15～20
血浆|5|5|5|5
间质液|40|25|20|10～15
（二）体液的电解质组成
细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞内液的电解质成分以k+、mg2+、hpo42-和蛋白质为主，其中k+占78%，对维持细胞内液的渗透压起重要作用。细胞外液的电解质成分以na+、cl-、hco3-为主，其中na+含量占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。除新生儿生后数日内血清钾、血清氯、血清磷和乳酸偏高，血清钠、血清钙和碳酸氢盐偏低外，儿童体液电解质组成与成人相似。
（三）水代谢特点
1.水的需要量 正常人体水的出入量与体液保持动态平衡。每日需水量与能量消耗成正比。儿童（尤其是婴幼儿）能量消耗相对较高，需水量按体重计算较成人高。不同年龄儿童每日所需水量见表2-7。
表2-7 不同年龄儿童每日所需水量
年龄（岁）|需水量|年龄（岁）|需水量
＜1|120～160|4～9|70～110
1～3|100～140|10～14|50～90
2.水的排出量 机体主要通过肾脏排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道粪便排水，另有极少量的水（0.3%～0.5%）贮存在体内供组织生长所需。儿童（尤其是婴幼儿）由于生长发育快，新陈代谢旺盛，摄入能量和蛋白质均较高；加之，体表面积相对较大、呼吸频率快、活动量大；因此不显性失水量相对多。不同年龄儿童每日不显性失水量见表2-8。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体亦会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故临床上补充水分时应将其考虑在常规补液的总量内。
表2-8 不同年龄儿童每日不显性失水量
不同年龄或体重|不显性失水量|不同年龄或体重|不显性失水量
早产儿或足月新生儿|＞1。500kg|26
0。75～1。00kg|82|婴儿|19～24
1。01～1。250kg|56|幼儿|14～17
1。251～1。500kg|46|年长儿|12～14
3.水交换率 儿童由于新陈代谢旺盛，排泄液体的速度也较成人快。年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2（成人仅为1/7），婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因此，儿童尤其是婴儿对缺水的耐受力比成人差，病理情况下，将比成人更易发生脱水。
4.体液平衡调节 肾的浓缩和稀释功能对体液平衡调节起着十分重要的作用。儿童年龄愈小，肾对体液平衡的调节作用愈差。婴儿肾只能将尿渗透压浓缩到700mosm/l（成人为1400mosm/l），每排出1mmol溶质需带出1.0～2.0ml水（成人只需0.7mml水）。因此，当入水量不足或失水量增加，超过肾浓缩能力的限度时，易发生代谢产物滞留和高渗性脱水；当摄入水量过多时，由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，易导致水肿和低钠血症。此外，由于儿童（尤其是婴幼儿）肾排钠、排酸和产氨的能力较差，还容易发生高钠血症和酸中毒。
二、水、电解质紊乱和酸碱平衡失调
（一）脱水
脱水是指由于水的摄入不足和（或）丢失过多所引起的体液总量（尤其是细胞外液量）的减少。脱水时除丧失水分外，同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。因此，评定脱水时应注意脱水的程度和性质。
1.脱水程度 脱水程度指患儿病后累积的体液损失量，常以丢失液体量占体重的百分比来表示。临床上主要根据前囟、眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况、尿量、精神状态等临床表现来评估脱水程度。儿童不同程度脱水其临床表现不同，参见表2-9。
表2-9 儿童脱水的分度及临床表现
临床表现|轻度|中度|重度
体液丢失量|30～50ml/kg|50～100ml/kg|100～120ml/kg
失水量占体重百分比|5%以下|5%～10%|10%以上
精神状态|无明显改变|烦躁或委靡|昏睡或昏迷
前囟及眼窝凹陷|轻度|明显|极明显
眼泪|有|少|无
口腔黏膜|稍干燥|干燥|极干燥
皮肤弹性|稍差|差|极差
尿量|减少|明显减少|少尿或无尿
酸中毒|无|有|严重
周围循环衰竭|无|不明显|明显
2.脱水性质 脱水性质反映了水和电解质的相对丢失量。临床上根据血清钠的水平，将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水三种；其中以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。儿童不同性质的脱水其临床表现不尽相同，参见表2-10。
表2-10 儿童不同性质脱水的病因及临床表现
病因及临床表现|等渗性|低渗性|高渗性
病因|失水与失盐大致相同|以失盐为主|以失水为主
口渴|明显|不明显|极明显
血压|低|很低|正常或稍低
神志|精神委靡|嗜睡或昏迷|烦躁易激惹
皮肤弹性|稍差|极差|尚可
血清钠浓度|130～150mmol/l|＜130mmol/l|＞150mmol/l
（二）钾代谢异常
1.低钾血症 当血清钾浓度＜3.5mmol/l时称为低钾血症。
（1）病因 1钾的摄入量不足：如长期禁食，静脉补钾不足；2消化道丢失过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流或频繁灌肠，又未及时补充钾；3肾排钾过多：如长期应用排钾利尿剂、先天性肾上腺皮质增生症、原发性醛固酮增多症等；4钾在体内分布异常：如家族性周期性低钾麻痹或纠正酸中毒治疗过程中，大量的钾由细胞外向细胞内转移，导致血清钾浓度降低。
（2）临床表现 低钾血症的临床表现不仅取决于血清钾浓度，更重要的是缺钾发生的速度。一般当血清钾浓度＜3.0mmol/l时即可出现临床症状，包括1神经肌肉系统：兴奋性降低，表现为肌无力，重者（血清钾浓度＜2.5mmol/l时）出现呼吸肌麻痹、腹胀、麻痹性肠梗阻、腱反射及腹壁反射减弱或消失等；2心血管系统：心肌收缩力降低、血压降低、心律失常，甚至发生心力衰竭；心电图表现为t波降低、变宽、双向或倒置，st段下降，qt间期延长，出现u波等；3肾损害：低钾血症使肾浓缩功能下降，出现多尿，远曲小管排k+减少、排h+增多，导致低血钾性碱中毒。
（3）治疗 1积极治疗原发病；2补钾：口服补钾安全、方便，能口服者尽量口服，轻度低钾血症患儿可多进含钾丰富的食物，每日口服氯化钾3mmol/kg；重症需静脉补钾者，每日总量为4～6mmol/kg，均匀分配于全日静脉输液中，浓度不超过0.3%（新生儿为0.15%～0.20%），静脉输入时间不少于8小时，切忌静脉注射，且必须见尿补钾；3补钾治疗期间：需严密观察临床症状和体征的变化，监测血清钾和心电图改变，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。
2.高钾血症 血清钾浓度＞5.5mmol/l时称为高钾血症。
（1）病因 1肾排钾减少：肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能减退、长期使用保钾利尿剂等；2钾摄入过多：静脉补钾过多、过快，输入大量青霉素钾盐或库存血等；3钾异常分布：休克、重度溶血及严重挤压伤等，导致k+由细胞内向细胞外转移。
（2）临床表现 1神经肌肉系统：兴奋性降低，表现为精神委靡、嗜睡、手足感觉异常、肌无力、腱反射及腹壁反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留、呼吸肌麻痹等；2心血管系统：心肌收缩无力、心率减慢、心律失常，心电图出现t波高尖、pr间期延长、qrs波增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需要治疗有很大的帮助。
（3）治疗 1积极治疗原发病；2停用含钾药物和食物；3提供足够的能量，防止内源性蛋白质分解释放钾；4促使k+向细胞内转移：快速静脉应用5%碳酸氢钠3～5ml/kg，或葡萄糖加胰岛素（0.5～1g葡萄糖/kg，每3g葡萄糖加1u胰岛素）；5拮抗高k+对心肌的毒性作用：10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉注射，起效后改用10%葡萄糖酸钙10～20ml加入10%葡萄糖100～200ml静脉滴注；6加速排钾：应用排钾利尿剂（如呋塞米）、阳离子交换树脂、血液或腹膜透析等。
（三）酸碱平衡失调
正常儿童血ph值与成人一样，维持在7.35～7.45的范围内。当ph＜7.30为酸中毒，ph＞7.45为碱中毒。细胞外液ph值相对稳定，主要取决于血液中hco3-/h2co3比值（正常为20/1）、肺排出或保留co2量和肾排酸保钠。当体内代谢紊乱，使血浆中hc03-的量增加或减少而引起酸碱平衡失调，称为代谢性酸中毒或碱中毒；当肺呼吸功能障碍使co2排出过少或过多，使血浆中h2co3的量增加或减少，从而引起酸碱平衡失调，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。临床上常见的酸碱平衡失调多为单纯型，有时也可为混合型。
1.代谢性酸中毒 由于hco3-丢失或h+增加所致，是儿科最常见的酸碱平衡失调。
（1）病因 1体内碱性物质大量丢失：如腹泻、低位肠梗阻、小肠瘘管引流、肾小管酸中毒等；2酸性代谢产物产生过多或排除障碍：如酮症酸中毒、休克、心脏停搏等；3酸性物质摄入过多：如摄入过多氯化钙、氯化铵等酸性物质。
（2）临床表现 根据血液hco3-浓度的测定值，临床上将酸中毒分为三度：轻度酸中毒（13～18mmol/l）、中度酸中毒（9～13mmol/l）和重度酸中毒（＜9mmol/l）。轻度可无明显症状，仅表现呼吸稍快；重度表现为呼吸深快（有时呼出酮味）、口唇可呈樱桃红色、心率增快、精神委靡、嗜睡或烦躁不安，进而昏睡或昏迷。新生儿和小婴儿呼吸改变不明显，仅表现为精神委靡、拒奶和面色苍白。
（3）治疗 1针对病因治疗：去除病因，积极治疗原发疾病；2纠正酸中毒：当血气分析ph值＜7.30时用碱性药物，大多首先碳酸氢钠。补充碱性液体量可根据血气分析测定结果按以下公式计算：碱性溶液量（mmol）=（22-测得hco3-mmol/l）x0.6x体重（kg）；或碱性溶液量（mmol）=（-be）x0.3x体重（kg）。一般将5%碳酸氢钠稀释成为1.4%的溶液输入，先给计算量的1/2，静脉滴注4小时后复查血气分析，再调整剂量。如情况紧急或测定结果尚未出来前，可按提高血液hco3-浓度5mmol/l计算，给予5%碳酸氢钠每次5ml/kg，或1.4%碳酸氢钠每次20ml/kg，以后根据治疗反应及血气分析结果决定碱性液体的应用。
2.代谢性碱中毒 是由于h+丢失或hco3-增加所致。
（1）病因 1过多的h+丢失，如严重呕吐、胃液引流或高位肠梗阻等；2应用过多的碳酸氢钠或利尿剂，使水、na+、cl-排出增加，hco3-浓度增高；3低血钾，使细胞内k+移出，na+、h+进入细胞内，导致低钾性碱中毒。
（2）临床表现 轻度代谢性碱中毒除原发病外，可无其他明显症状；重症者表现为呼吸浅慢或抑制、头痛、烦躁、手足麻木、抽搐等。
（3）治疗 1治疗原发病，停用碱性药物；2纠正碱中毒，轻者补充生理盐水或纠正低钾血症即可；重症者（ph＞7.6、hco3-浓度＞40mmol/l、cl-浓度＜85mmol/l）静脉滴注氯化铵治疗，氯化铵补充量（mmol）=（测得hco3--22）mmol/lx0.3x体重（kg），先给计算量的1/2或1/3，配成0.9%等渗溶液静脉滴注，以后视病情而定。肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用；3伴有低钾、低钙血症者，应同时补钾、补钙。
3.呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内co2潴留、h2co3量增高所致。
（1）病因 1呼吸道阻塞：如异物、黏稠分泌物或羊水堵塞、喉头水肿、肺炎、哮喘等；2胸部疾病：如气胸、胸腔积液、胸部外伤等；3呼吸中枢抑制和（或）呼吸肌麻痹：如脑炎、脑膜炎、头颅损伤、麻醉药中毒、人工呼吸机使用不当等；4神经肌肉疾病：如重症肌无力、多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。
（2）临床表现 除原发病表现外，缺氧为突出症状，如发绀、胸闷、头痛、呼吸运动减弱，严重时可出现血压下降、谵妄或昏迷等。
（3）治疗 积极治疗原发病，解除呼吸道阻塞，改善通气和换气功能。重症患儿应行气管插管或气管切开、人工辅助通气。呼吸中枢抑制者，可适当应用呼吸兴奋剂。一般禁用镇静剂，以免进一步抑制呼吸。
4.呼吸性碱中毒 由于通气过度导致体内co2丢失过多、血浆中h2co3减少所致。
（1）病因 1神经系统疾病，如脑炎、脑肿瘤、脑外伤等；2通气过度，如紧张、大哭、高热等；3使用机械通气不当，通气量过大、呼吸过频过深、持续时间过长等。
（2）临床表现 主要表现为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。
（3）治疗 1以治疗原发病为主，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复，必要时吸入含5%co2的氧气，可改善症状；2纠正电解质紊乱，手足抽搐者给予钙剂治疗。
三、液体疗法
液体疗法是儿科疾病治疗的重要组成部分，其目的是纠正水、电解质和酸碱平衡失调，维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法包括口服补液和静脉补液，补充的液体包含三部分：累积损失量、继续丢失量和生理需要量。
（一）口服补液
1.口服补液盐（oral rehydration salts, ors）是世界卫生组织和联合国国际小儿基金会推荐用以治疗急性腹泻合并脱水时的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。ors配方为：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，临用前加温开水1000ml溶解。ors的总渗透压为310mmol/l、电解质的渗透压为220mmol/l（2/3张）、钾浓度为0.15%。ors治疗脱水的理论基础是小肠黏膜细胞的na+-葡萄糖耦联转运机制。ors作用机制是：扩充血容量，调节体内电解质及酸碱平衡，改善心血管功能，提高全身各器官的血流灌注。
2.补液方法 口服补液适用于轻、中度脱水而无呕吐及腹胀患儿，新生儿或伴有休克、心肾功能不全等严重并发症的患儿不宜口服补液。口服补液主要用于补充累积损失量和继续丢失量。1补充累积损失量：轻度脱水50～80ml/kg、中度脱水80～100ml/kg，每5～10分钟喂1次，每次10～20ml，8～12小时内喂完；2补充继续丢失量：按实际丢失量补给；3ors含电解质较多，一旦脱水纠正即停服，如病情加重则随时改用静脉补液。
（二）静脉补液
静脉补液适用于严重呕吐、腹泻伴中、重度脱水的患儿。在静脉补液实施过程中需掌握以下原则：三定（定量、定性、定速）、三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）及两补（见尿补钾、见惊补钙）。
1.定输液量（定量）第1日补液总量应包括补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量，其中轻度脱水为90～120ml/kg；中度脱水为120～150ml/kg；重度脱水为150～180ml/kg。学龄前期和学龄期儿童的体液总量接近成人，补液量应减少1/3～1/4。第2日的补液量需根据病情估计脱水情况来决定，一般需补充继续丢失量和生理需要量。现以婴儿腹泻脱水为例，制订第1日的液体疗法。
（1）累积损失量 一般而言，补充累积损失量在婴儿轻度脱水为30～50ml/kg，中度为50～100ml/kg，重度为100～120ml/kg。婴儿期以后上述补液量应减少1/3～1/2。先给总液量的2/3，随后根据病情变化调整。
（2）继续丢失量 在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际丢失量用类似的溶液补充。各种体液丢失成分可参见表2-11。
表2-11 各种体液丢失成分表（mmol/l）
丢失液体|na+|k+|cl-|hco3-
尿液|0～100|20～100|70～100|0
汗液|10～30|3～10|10～25|0
腹泻液|10～90|10～80|10～110|50
胃液|20～80|5～20|100～150|0
胰液|120～140|5～15|90～120|100
胆汁|120～140|5～15|50～120|40
回肠造瘘液|45～135|5～15|20～115|25～30
（3）生理需要量 一般按每消耗418kj（100kcal）能量需100～150ml水计算，禁食时基础代谢需要能量为251.1～334.7kj/kg（60～80kcal/kg），故每日生理需水量为60～80ml/kg。年龄越小，生理需水量相对越多。
2.定输液性质（定性）根据脱水性质决定输液种类。一般情况下，累积损失量为低渗性脱水补等张或2/3张含钠溶液，等渗性脱水补等张或1/2张含钠溶液，高渗性脱水补1/5～1/3张含钠溶液；继续丢失量按1/3～1/2张含钠溶液补充；生理需要量按1/5～1/4张含钠溶液补充。以上三项总合并即为第1日补液的性质：低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补1/3张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。
3.定输液速度（定速）补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。液体总量的1/2（相当于累积损失量）应在8～12小时内补完，输入速度为每小时8～12ml/kg；余下液体（即继续丢失量和生理需要量）于12～16小时内补充，输入速度为每小时5ml/kg。对伴有循环不良或休克的重度脱水患儿，应先扩容，以改善血液循环和肾功能，一般采用2:1等张含钠液（2份生理盐水：1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg（总量不超过300ml），于30～60分钟内快速静脉滴注或静脉注射。扩容所用液体量应从总补液量中扣除。
4.纠正酸中毒 见本节酸碱平衡失调部分。
5.纠正低钾血症 见本节钾代谢异常部分。
6.纠正低钙和低镁血症 营养不良、佝偻病患儿，补液过程中易发生手足搐搦，可采用10%葡萄糖酸钙5～10ml加入等量葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注（10分钟以上），必要时可重复使用。补钙后手足搐搦未控制，应考虑可能存在低镁血症，测定血清镁浓度，同时用25%硫酸镁每次0.1～0.2ml/kg深部肌内注射。
（三）液体疗法的注意事项
1.新生儿液体疗法 新生儿体液总量约占体重的80%，细胞外液相对多，心、肺功能差，肝、肾功能发育不成熟，调节水、电解质和酸碱平衡的能力差。因此，新生儿补液时应注意以下四点：1每日补液总量要适当减少，补液速度要慢；2补入液体中的电解质成分应适当减少，宜用1/3～1/5张含钠溶液或生理维持液；3新生儿生后10日内，由于红细胞破坏过多，液体疗法时一般不补钾，如确实需要补充，其量比婴儿少，浓度不超过1.5%，输入速度减慢；4新生儿肝脏发育未成熟，对乳酸盐的代谢速度慢，纠正酸中毒时，首选1.4%碳酸氢钠。
2.婴幼儿肺炎的液体疗法 婴幼儿重症肺炎，可引起高渗性脱水和混合性酸中毒。液体疗法时应注意：1液体疗法的原则是尽量口服补液，必须静脉补液时，液体总量不能过多，应控制在生理需要量的低限，每日为60～80ml/kg；并且，静脉补充液体的张力宜低（用1/5～1/3张含钠液），静脉输液速度宜慢，以防发生心功能不全；2出现酸中毒时，首先纠正缺氧和改善肺通气和换气功能，尽量少用碱性溶液，严重酸中毒确实需要补充碱性溶液时，用量不宜过多，一般先给1/2，再根据病情变化和实验室检测结果调整用量；3肺炎合并腹泻时，补液总量按腹泻补液总量的3/4计算，且静脉输液速度要慢。
3.营养不良伴腹泻的液体疗法 婴幼儿营养不良常并发营养不良性贫血、水肿、腹泻，临床处理时应注意：1由于患儿皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱水程度往往容易估计过高，因此在计算补液总量时，宜比普通腹泻减少1/3的量，一般不要求在第1日内补足，可分2～3日完成；2营养不良伴腹泻时，脱水性质多为低渗性脱水，静脉补液应采用2/3张含钠液体为宜；3常伴有低钙和低镁血症，尤其是合并佝偻病的患儿，补液过程中应及时纠正（见本节静脉补液部分）；4营养不良伴腹泻时，易发生低血糖和低蛋白血症，纠正低血糖症时，采用10%葡萄糖液比5%葡萄糖液更优；必要时可输入氨基酸、白蛋白、血浆或全血，纠正低蛋白血症。
（四）几种常用溶液的配制
儿科液体疗法中，为了方便临床治疗需要，常把几种液体按不同比例配制成混合液。儿科静脉补液中常用溶液的组成和配制分别参见表2-12和表2-13。
表2-12 常用混合溶液的组成（份）
溶液名称生理盐水|5%或10%葡萄糖液|1.4%碳酸氢钠溶液
2:1溶液（等张含钠液）|2|0|1
4:3:2溶液（2/3张含钠液）|4|3|2
2:3:1溶液（1/2张含钠液）|2|3|1
1:1溶液（1/2张含钠液）|1|1|0
1:2溶液（1/3张含钠液）|1|2|0
1:4溶液（1/5张含钠液）|1|4|0
表2-13 常用混合液的简易配制（ml）
溶液名称|5%或10%葡萄糖液|10%氯化钠溶液|5%碳酸氢钠溶液
2:1溶液（等张含钠液）|500|30|47
4:3:2溶液（2/3张含钠液）|500|20|33
2:3:1溶液（1/2张含钠液）|500|15|24
1:1溶液（1/2张含钠液）|500|20|0
1:2溶液（1/3张含钠液）|500|15|0
1:4溶液（1/5张含钠液）|500|10|0
（郑惠）