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营养性维生素d缺乏佝偻病（rickets of vitamin d deficiency）是由于儿童体内维生素d不足使钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。近年来，随着社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素d缺乏性佝偻病的发病率逐年降低。因我国北方冬季较长，日照短，其佝偻病患病率高于南方。
【维生素d的来源】
婴幼儿体内维生素d来源有三个途径。
1.由母体获得 胎儿可通过胎盘从母体获得维生素d，胎儿体内25-（oh）d3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。
2.食物 天然食物中，包括母乳，维生素d含量较少，肉和鱼中维生素d含量很少，谷物、蔬菜、水果几乎不含维生素d。随着强化食物的普及，婴幼儿可从这些食物中获得充足的维生素d。
3.光照合成 是人类维生素d的主要来源。皮肤产生维生素d3的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。
【维生素d的生理功能与调节】
1.维生素d的生理功能
（1）促进小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白（cabp），增加肠道钙、磷的吸收。
（2）增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化。
（3）促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢（沉积与重吸收）。
（4）目前研究认为，维生素d不仅是一个重要的营养成份，也是一个激素的前体。近年来还发现1，25-（oh）2d3尚参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程。
2.维生素d代谢的调节
（1）自身反馈作用 正常情况下维生素d的合成是根据机体需要，并受血中25-（oh）d3浓度自行调节，即生成的1，25-（oh）2d3的量达到一定水平时，可抑制1-α羟化过程。
（2）血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节 1当血钙过低时，甲状旁腺激素（pth）分泌增加，后者刺激肾1，25-（oh）2d3合成增多；pth与1，25-（oh）2d3共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，使血钙升高，以维持正常生理功能；2血钙过高时，降钙素（ct）分泌增加，抑制肾小管羟化生成1，25-（oh）2d3；3血磷降低可直接促进肾内1-α羟化，使1，25-（oh）2d3增加；4高血磷则抑制1，25-（oh）2d3的合成。
【病因】
1.来源不足
（1）围生期维生素d不足 母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素d供给不足，可使胎儿的体内贮存不足。
（2）日照不足 婴幼儿户外活动少，内源性维生素d生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染物可吸收部分紫外线。冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素d的生成。
（3）维生素d摄入不足 因天然食物中含维生素d少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。
2.需要增加 婴儿早期（尤其是早产儿和双胎婴儿）生长发育快，需要维生素d多，且体内贮存的维生素d不足，易发生营养性维生素d缺乏性佝偻病。
3.疾病与药物影响 如慢性腹泻、婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁等以及肝、肾严重损害可致维生素d羟化障碍，1，25-（oh）2d3生成不足而引起佝偻病；长期服用抗惊厥药物如苯巴比妥、苯妥英钠，可使体内维生素d不足。糖皮质激素有对抗维生素d对钙的转运作用。
【发病机制】
1.长期严重维生素d缺乏 造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，pth分泌增加，以动员骨钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平。
2.增多的pth 同时也抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙、磷代谢紊乱，特别是严重低血磷的结果。
3.上述原因导致细胞外液钙、磷浓度不足，导致一系列病理及血生化改变 1软骨细胞无法正常进行增殖分化和凋亡的程序；2钙化管排列紊乱，使长骨骺线成为参差不齐的阔带，钙化带消失；3骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”；4骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松；5颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。
【临床表现与辅助检查】
维生素d缺乏性佝偻病多见于婴幼儿，特别3个月以下的小婴儿。临床表现主要为骨骼改变、神经兴奋性改变、肌肉发育受阻、肌张力降低、肌力减弱。本病在临床上可分期如下。
1.初期（早期）多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多出现神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、多汗刺激头皮而摇头出现枕秃等。但这些症状并非佝偻病所特有，仅作为临床早期诊断的参考依据。血生化见血清1，25-（oh）2d3下降，pth升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高；此期常无骨骼病变，骨骼x线可正常，或钙化带稍模糊。
2.活动期（激期）早期维生素d缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现pth功能亢进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。
（1）骨骼的改变
1）头部：6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，出现颅骨软化。检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7～8个月时，变成“方盒样”头型即方颅（从上向下看），头围也较正常增大。
2）胸部：患儿骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7～10肋最明显，称佝偻病串珠（rachitic rosary）；1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟（harrison groove）。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。
3）脊柱四肢：患儿手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（“o”型）或膝外翻（“x”型），但应注意与正常1岁内小儿的生理性弯曲鉴别。患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。
（2）其他 严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌力减弱及肌张力降低，坐、立、行等运动功能发育落后，严重病例脑发育受累，表情淡漠，语言发育落后。
（3）血生化及x线表现 此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。x线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（＞2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。
3.恢复期 初期及激期患儿经治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血清钙、血清磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶需1～2个月降至正常水平。治疗2～3周后骨骼x线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘＜2mm，逐渐恢复正常。
4.后遗症期 多见于2岁以后的小儿。无任何临床症状，血生化正常，x线检查骨骼干骺端病变消失。严重佝偻病患儿，可残留不同程度的骨骼畸形。
【诊断】
早期诊断，及时治疗，避免发生骨骼畸形。佝偻病诊断必须依据维生素d缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼x线检查。以血清1，25-（oh）2d3水平测定为最可靠的诊断标准，血清1，25-（oh）2d3在早期明显降低。
【鉴别诊断】
1.与佝偻病的体征的鉴别
（1）软骨营养不良 是遗传性软骨发育障碍，出生时即可见头大、前额突出、腰椎前突、臀部后凸、四肢短。根据特殊的体态（短肢型矮小）及骨骼x线表现可诊断。
（2）黏多糖病 常多器官受累，可出现多发性骨发育不全，如头大、头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平等体征。此病诊断需据临床表现，结合骨骼的x线变化及尿液中黏多糖的测定。
（3）脑积水 因颅内压增高，可见前囟饱满紧张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状。诊断需依据头颅b超、ct检查。
2.与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别可参见表3-4。
表3-4 各型佝偻病的实验检查
病名|（血清）钙|磷|碱性磷酸酶|25-（oh）d3125-（oh）2d3|甲状旁腺素|氨基酸尿|其他
维生素d缺乏性佝偻病|正常（↓）|↓（正常）|↑（正常）|↓|↓|↑（正常）|（-）|尿磷↑
家族性低磷血症|正常|↓|↑|正常（↑）|正常（↓）|正常|（-）|尿磷↑
远端肾小管性酸中毒|正常（↓）|↓|↑|正常（↑）|正常（↓）|正常（↑）|（-）|碱性尿、高血氯、低血钾
维生素d依赖性佝偻病
1型|↓|↓|↑|↑|↓|↑|（+）|-
2型|↓|↓|↑|正常|↑|↑|（+）|-
肾性佝偻病|↓|↑|正常|正常|↓|↑|（-）|等渗尿、氮质血症、酸中毒
（1）家族性低磷血症 本病多为性连锁遗传，亦可为常染色体遗传，少数为散发病例。为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多于1岁后出现，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现；血清磷明显降低，血清钙多正常，尿磷增加。对用一般治疗剂量维生素d治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。
（2）远端肾小管性酸中毒 临床表现主要为低血钾及佝偻病，以代谢性酸中毒、多尿，碱性尿（尿ph值不低于6）、低血清钙、低血清磷，低血清钾（常有低钾血症症状）、高血氨为特征。骨骼显著畸形，身材矮小，应用维生素d治疗无效。
（3）维生素d依赖性佝偻病 为常染色体隐性遗传，可分两型：11型为肾1-羟化酶缺陷，血中25-（oh）d3浓度正常；22型为靶器官1，25-（oh）2d3受体缺陷，血中1，25-（oh）2d3浓度增高。临床上均有严重的佝偻病体征，低血清钙、低血清磷，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，1型患儿可有高氨基酸尿症；脱发为2型患儿重要特征。
（4）肾性佝偻病 由于各种原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血清钙低，血清磷高，继发甲状旁腺功能亢进，骨骼呈佝偻病改变。多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态。
（5）肝性佝偻病 急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其他肝脏疾病时，循环中25-（oh）d3可明显降低，出现低血清钙、抽搐和佝偻病的体征。
【治疗】
目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。
1.维生素d的治疗 1维生素d应以口服为主，一般剂量为每日50～100μg（2000～4000u），或1，25-（oh）2d30.5～2.0μg，1个月后改预防量400u/d；2当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌内注射维生素d20万～30万u/次，3个月后改预防量；3治疗1个月后应复查。
2.对症支持治疗 除采用维生素d治疗外，应注意坚持每日户外活动，加强营养，及时添加其他食物，如果膳食中钙摄入不足，应补充适当钙剂。
【预防】
目前认为确保儿童每日获得维生素d（400u）是预防和治疗的关键。
1.围生期 孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素d以及其他营养素的食物。妊娠后期适量补充维生素d（800u/d）有益于胎儿贮存充足维生素d，以满足生后一段时间生长发育的需要。
2.婴幼儿期 预防的关键在日光浴与适量维生素d的补充。冬季要注意保证每日1～2小时户外活动时间。足月儿生后2周开始补充维生素d 400u/d，早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素d 800u/d，3个月后改预防量，直至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂。