武林中文网 www.50zw.so，最快更新儿科学最新章节！
一、新生儿分类及新生儿病房分级
新生儿（neonate, newborn）系指从脐带结扎到生后28日内的婴儿。研究新生儿保健、生理、病理和疾病防治及保健等方面的学科称为新生儿学（neonatology）。新生儿是人类发育的基础阶段，又是胎儿的继续，因此新生儿学属于儿科学范畴，但又是围生医学的一部分。围生医学（perinatology）是专门研究孕母、胎儿和新生儿在围生期（perinatal period）健康的一门学科，涉及产科、新生儿科及有关的遗传、免疫、生物医学工程等领域。目前，我国将围生期定义为自妊娠28周到出生后7日。围生儿的病死率为小儿死亡之首，所以围生期是提高人口素质，降低婴儿病死率的关键时期。
（一）新生儿分类
1.根据胎龄分类 胎龄（gestational age, ga）是从末次月经第1日起到分娩时为止，常以周表示。
（1）足月儿（full term infant）胎龄满37周到不满42周（胎龄在259～293日）出生的新生儿。
（2）早产儿（preterm infant）胎龄满28周到未满37周（胎龄在196～259日）出生的新生儿。
（3）过期产儿（post-term infant）胎龄满42周或以上（胎龄≥294日）出生的新生儿。
2.根据出生体重分类 出生体重（birthweight, bw）指出生1小时内的体重。
（1）正常出生体重儿（normal birth weight, nbw）出生体重为2500～4000g的新生儿。
（2）低出生体重儿（low birth weight, lbw）出生体重不足2500g的新生儿。大多数为早产儿和小于胎龄儿。
（3）极低出生体重儿（very low birth weight, vlbw）出生体重不足1500g的新生儿。
（4）超低出生体重儿（extremely low birth weight, elbw）出生体重不足1000g的新生儿。
（5）巨大儿（macrosomia）出生体重超过4000g的新生儿，包括正常和有疾病者。
3.根据出生体重与胎龄的关系分类
（1）小于胎龄儿（small for gestational age, sga）出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位数以下的新生儿。
（2）适于胎龄儿（appropriate for gestational age, aga）出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位数之间的新生儿。
（3）大于胎龄儿（1arge for gestational age, lga）出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位数以上的新生儿。
4.根据出生后周龄分类
（1）早期新生儿（early newbon）出生后1周以内的新生儿。
（2）晚期新生儿（late newborn）出生后2～4周的新生儿。
5.高危儿（high risk infant）指出生后已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。常见于以下情况。
（1）母亲疾病史 有糖尿病史，有感染、吸烟、吸毒或酗酒史，为rh阴性血型，有死胎、死产或性传播疾病病史等。
（2）母亲妊娠期异常 母亲年龄＞40岁或＜16岁，患妊娠期高血压疾病，妊娠期有**流血、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等。
（3）异常分娩史 各种难产（高位产钳、胎头吸引、臀位产）、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。
（4）出生时异常 新生儿窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染及先天畸形等。
（二）新生儿病房分级
根据医护人员的水平及病房的设备条件将新生儿病房分为三级：11级新生儿病房：即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母科学的护理婴儿，以及对常见遗传代谢病进行筛查；22级新生儿病房：即普通新生儿病房，适于胎龄＞32周和出生体重≥1500g（发达国家为胎龄＞30周和出生体重≥1200g）者或患有各种疾病，如产伤、呼吸窘迫及产科麻醉并发症等而无需循环或呼吸支持及外科手术治疗的新生儿；33级新生儿病房：即新生儿重症监护室（nicu）。适于各种危重新生儿的抢救及治疗，并负责接收1级、2级新生儿病房转来的患儿。
二、正常足月儿和早产儿的特点和护理
正常足月儿（normal term infant）是指出生时胎龄满37周但不足42周、出生体重≥2500g、身长＞47cm、无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿（preterm infant；premature infant），系指胎龄不足37周的活产婴儿。新生儿由母体内生活转到体外独立生活，体内发生了一系列重大变化，这些解剖和生理上的改变构成了新生儿的特点。
（一）正常足月儿与早产儿的外观特点
正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（表4-1），因此可根据新生儿的外观特点来评定其胎龄。
表4-1 正常足月儿与早产儿外观特点
部位|足月儿|早产儿
皮肤|红润，皮下脂肪丰满，毳毛少|绛红、水肿、毳毛多
头发|分条清楚|细、乱、软如绒线头
耳壳|软骨发育好，耳舟成形、直挺|软、缺乏软骨可折叠，耳舟不清
指、趾甲|达到或超过指、趾端|未达到指、趾端
跖纹|遍及整个足底|足底纹理少
乳腺|结节>4mm，平均7mm|无结节或结节<4mm
外生殖器
男婴|睾丸已降，阴囊皱裂形成|睾丸未降或未全降、阴囊少皱裂
女婴|大**遮盖小**|大**不能遮盖小**
（二）正常足月儿与早产儿的生理特点
1.呼吸系统
（1）足月儿 胎儿肺内充满液体，足月儿30～35ml/kg，出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后被肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。新生儿呼吸频率较快，40～60次/分。因胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌运动，故呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易发生呼吸道阻塞而导致呼吸困难。
（2）早产儿 呼吸中枢和呼吸器官发育更不成熟，呼吸浅快且不规则，常出现周期性呼吸（呼吸停止＜20秒，不伴有心率减慢及发绀者）及呼吸暂停（呼吸停止＞20秒，伴心率＜100次/分及发绀者）。早产儿因肺泡表面活性物质少，易发生急性呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易因高压力、高容量、高浓度氧损伤而致慢性肺疾病。
2.循环系统
（1）足月儿 胎儿出生后血液循环途径和动力学发生了重大变化，并与解剖学的变化互为因果：1脐带结扎后，胎盘-脐血液循环终止；2随着呼吸建立和肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；3回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；4卵圆孔和动脉导管功能上关闭。新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分。足月儿血压平均为75/50mmhg（10/6.7kpa）。
（2）早产儿 心率偏快（120～160次/分），血压较低，部分可伴有动脉导管开放。
3.消化系统
（1）足月儿 吞咽功能已经完善，但贲门括约肌松弛而幽门括约肌较发达，胃呈水平位，容量小，易发生溢乳。肠道相对较长，肠管壁较薄、通透性高，有利于吸收乳汁中的营养物质；但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血液循环，引起中毒症状。除胰淀粉酶外，其他消化酶均能满足消化蛋白质及脂肪的需要，因此不宜过早喂淀粉类食物。生后10～12小时开始排胎粪，2～3日排完，若生后24小时仍不排胎便，应检查是否有肛门闭锁或其他消化道畸形。胎便主要由浓缩的消化液及咽下的羊水等组成，呈墨绿色，较黏稠。肝葡萄糖醛酸转移酶的量及活力不足，是新生儿生理性黄疸的主要原因。同时，肝内酶不足使新生儿对多种药物处理能力（葡萄糖醛酸化）低下，易发生药物中毒。
（2）早产儿 吸吮力差，吞咽反射弱，贲门括约肌松弛，可发生哺乳困难、进奶量少，更易发生溢乳。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。肝内酶的量及活力比足月儿更低，生理性黄疸较重，持续时间较长，易发生核黄疸。肝糖原贮存少，肝合成蛋白能力差，易发生低血糖、低蛋白血症及水肿。
4.泌尿系统
（1）足月儿 出生时已具有与成人相同数量的肾单位，但肾小球滤过功能低下，浓缩功能差，易发生水肿或脱水。新生儿肾排磷功能较差，故牛乳喂养儿易发生血磷偏高和低钙血症。大多数新生儿在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿；如48小时仍未排尿，应进一步检查原因。
（2）早产儿 肾浓缩功能更差，葡萄糖阈值低，易发生糖尿。由于碳酸氢根阈值低和肾小管排酸能力差，加之牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例高，使内源性氢离子增加；故牛乳喂养儿易发生代谢性酸中毒。
5.血液系统
（1）足月儿 血容量平均为85～100ml/kg，其多少与脐带结扎的迟早有关。出生时血红蛋白为140～200g/l，其中胎儿血红蛋白（hbf）占70%～80%，5周后降到55%，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。白细胞数生后第1日为（15～20）x109/l，3日后明显下降，5日后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4～6日中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。出生时血小板已达成人水平。由于胎儿肝维生素k储存量少，凝血因子2、7、9、10活性低，故生后应常规肌内注射维生素k1。
（2）早产儿 周围血有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。由于红细胞生成素水平低，先天铁储备少，生理性贫血出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越重。
6.神经系统
（1）足月儿 脑部相对大，脊髓相对长，其末端在第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。足月儿大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3小时。大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性的原始反射，如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。原始反射生后数月自然消失，如新生儿期这些反射减弱或消失，常提示有神经系统疾病。新生儿后期一些病理性反射如克氏征（kernig征）、巴宾斯基征（babinski征）和佛斯特征（chvostek征）等均可呈阳性反应，偶可出现阵发性踝阵挛。腹壁反射和提睾反射不易引出。由于前囟和颅缝尚未闭合，颅内病变时脑膜刺激征常不明显。
（2）早产儿 觉醒时间更短。胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全，肌张力低。脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，易发生脑室管膜下出血及脑室周围白质软化。视网膜发育不良，当吸入高浓度氧或用氧时间过长可致失明。小于32周的早产儿易发生颅内出血。
7.体温调节
（1）足月儿 体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，寒冷时主要依靠棕色脂肪代偿产热。新生儿体温随外界环境温度波动，环境温度过低，可发生低体温、低氧、低血糖和代谢性酸中毒等；环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。足月儿适宜的环境湿度为50%～60%。中性温度对新生儿至关重要。中性温度是指使机体代谢、氧及能量消耗最低，并能维持正常体温的最适环境温度。不同出生体重、不同日龄的新生儿，其所需的中性温度是不同的（表4-2）。
表4-2 不同出生体重新生儿的中性温度
出生体重（kg）|中性温度
35c|34c|33c|32c
1.0|出生10日内|出生10日以后|出生3周以内|出生5周以后
1.5|-|出生10日内|出生10日以后|出生4周以后
2.0|-|出生2日内|出生2日以后|出生3周以后
>2.5|-|-|出生2日内|出生2日以后
（2）早产儿 体温调节中枢功能更不完善，皮下脂肪更薄，体表面积相对较大，更易散热，并且胎龄越小，棕色脂肪越少，代偿产热的能力也越差，环境温度低时，更易发生低体温；因汗腺发育差，环境温度过高时，体温也易升高。
8.免疫系统
（1）足月儿 非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易擦破；脐部开放，细菌易进入血液；白细胞吞噬作用差，补体水平低，缺乏趋化因子，各类免疫球蛋白中只有igg能通过胎盘，iga和igm不能通过胎盘，因此，易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌；分泌型iga缺乏，易患呼吸道和消化道感染。
（2）早产儿 非特异性和特异性免疫功能更差，且胎龄愈小，通过胎盘到达体内的igg含量愈低，故更易患感染性疾病。
9.能量及体液代谢
（1）足月儿 基础代谢需要热量约为209kj/（kg·d）；共需总热量为418～502kj/（kg·d）。体内含水量占体重的70%～80%，随日龄的增加逐渐减少。生后头几日生理需水量为60～100ml/（kg·d），但由于体内水分丢失较多，进食又少，出生后1周内可有生理性的体重下降，一般7～10日后恢复到出生体重。生后10日内血清钾水平较高，一般不需补充，以后钠需要量为1～2mmol/（kg·d）。
（2）早产儿 吸吮力弱，消化功能差，常需肠道外营养。体液总量约为体重的80%，按千克体重计算所需液量高于足月儿，摄入419kj热量一般需100～150ml水。
10.常见的几种特殊生理状态
（1）生理性黄疸 参阅本章第四节新生儿黄疸。
（2）“马牙”和“螳螂嘴”在上腭中线和（或）齿龈部位，由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成的黄白色小颗粒，俗称“马牙”，出生数周后可自然消退；新生儿两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，俗称“螳螂嘴”，有利于吸吮乳汁。均属正常现象，不可擦拭及挑破，以免发生感染。
（3）乳腺肿大或假月经 男女新生儿生后4～7日均可有乳腺增大，还有少量的乳汁，2～3周自然消退；部分女婴生后5～7日**流出少许血性分泌物，可持续1～3日，俗称“假月经”。二者均因来自母体的雌激素中断所致。
（4）新生儿红斑及粟粒疹 出生后1～2日，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1～2日后可自然消失；因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，数日后亦可自然消失。
（二）新生儿的护理
1.保暖新生儿 生后应注意保温，以减少热量的散失。早产儿，尤其是体重＜2000g或体重较大伴低体温者，应置于预热的抢救台上或温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度，使腹壁温度维持在36.5c左右。无条件者可采取其他保暖措施。
2.喂养 提倡母婴同室，母乳喂养。足月儿出生后半小时即可哺喂母乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳；无母乳者，可给配方乳，3小时1次，7～8次/日。早产儿也应首选母乳，必要时可用早产儿配方乳。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养。哺乳量因人而异，原则上胎龄愈小、出生体重愈低，每次量愈少，哺乳间隔时间愈短。无论是足月儿、早产儿，乳量均以哺乳后安静入睡、不吐、无腹胀和理想的体重增长足月儿15～30g/（kg·d），早产儿10～15g/（kg·d）为标准。哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。
足月儿生后肌内注射1次维生素k 10.5～1mg，早产儿同剂量连用3次。出生后4日加维生素c 50～100mg/d，10日后加维生素a 500～1000iu/d、维生素d 400～1000u/d；4周后添加铁剂，足月儿给元素铁2mg/（kg·d），极低出生体重儿3～4mg/（kg·d），并同时加用维生素e 25u和叶酸2.5mg，每周2次。
3.呼吸管理 新生儿出生后应立即清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲，呼吸道梗阻。若出现发绀应查找原因，同时予以吸氧，氧流量或氧浓度以维持动脉血氧分压50～70mmhg为宜，氧浓度一般为30%～40%。切忌给早产儿常规吸氧，以免引起早产儿视网膜病和慢性肺部疾病。如出现呼吸暂停，轻者经弹、拍打足底或后背等可恢复呼吸，反复发作者可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为4～6mg/kg，12小时后给予维持量2～4mg/（kg·d），分2～4次给药。继发性呼吸暂停应予病因治疗。
4.预防感染 婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。护理和处置均应注意无菌操作；接触新生儿前应洗手；工作人员或新生儿患感染性疾病尤其是上呼吸道和皮肤感染，应立即隔离，防止交叉感染。
5.皮肤黏膜护理 应注意保持呼吸道通畅，保持脐带残端清洁和干燥，保持皮肤清洁。衣服宜宽大、质软，不用钮扣，尿布宜柔软、吸水性强。一旦发现感染灶，应积极处理。早产儿免疫力低，更应注意对早产儿室及所接触的物品定期消毒，室内地板、床架及暖箱等应定期清洁、消毒；对感染者更应及时隔离治疗。
6.预防接种 出生后3日内接种卡介苗，以预防结核病；生后第1日、1个月、6个月时应各注射乙肝疫苗1次，以预防乙肝病毒感染。母亲为乙肝病毒携带者，或乙肝病人，婴儿生后应立即肌内注射高价乙肝免疫球蛋白0.5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10μg。
7.新生儿筛查 应开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症及珠蛋白生成障碍性贫血等先天性疾病的筛查。