武林中文网 www.50zw.so，最快更新儿科学最新章节！
新生儿败血症（neonatal septicemia）系病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖，产生毒素，出现严重感染中毒症状的全身感染性疾病。是严重危害新生儿健康的疾病，其发病率及病死率较高，尤其是早产儿。常见病原体为细菌，也可为真菌、病毒或原虫等。本节重点阐述新生儿细菌性败血症。
【病因和发病机制】
1.病原菌 我国以葡萄球菌最多见，主要为金黄色葡萄球菌，其次为大肠埃希菌，近年来，一些机会致病菌有增加的趋势，如表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌。其他如溶血性链球菌、肺炎球菌、变形杆菌和李斯特杆菌等则较少见，厌氧菌如脆弱杆菌等和耐药菌所致感染有增多趋势。
2.感染途径
（1）产前（宫内）感染 孕母有感染时，细菌可通过血行感染胎儿。羊膜早破或羊水污染者，细菌可直接感染胎儿。
（2）产时（产道）感染 分娩时因产程长，羊膜早破，细菌由产道上行污染羊水，胎儿吸入或吞下被污染的羊水后感染；或因助产过程消毒不严而引起感染。
（3）产后感染 为主要感染途径，常见细菌经脐部、皮肤、黏膜、呼吸道或消化道等侵入，尤以脐部为多见；消毒不严的雾化器、吸痰器、呼吸机可造成医源性感染。主要为金黄色葡萄球菌，其次为大肠埃希菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌等。近年来厌氧菌、真菌及复合菌感染有增多趋势。
3.免疫功能低下 新生儿尤其是早产儿特异免疫及非特异免疫功能均不成熟，发生感染后易扩散造成败血症。如igm低易患革兰阴性菌感染、分泌型iga低易患呼吸道及消化道感染；脐部未愈合时可成为细菌侵入的门户；皮肤黏膜薄嫩，易破损感染；单核-吞噬细胞系统的吞噬作用较弱；血清补体浓度低；中性粒细胞的调理、趋化及吞噬等功能均较差，致使细菌侵入时机体抵抗力不足，因而易扩散发展成为败血症。
【临床表现】
1.根据发病时间分早发型和晚发型
（1）早发型 出生后7日内起病；感染发生在产前或产时，常由母亲垂直传播引起。病原菌以大肠埃希菌等革兰阴性菌为主；常呈暴发性多器官受累，病死率高。
（2）晚发型 出生7日后起病；感染发生在产时或产后，病原菌以金黄色葡萄球菌、机会致病菌为主；常有脐炎、肺炎、脑膜炎等局灶性感染，发病率较早发型低。
2.一般表现 早期表现精神食欲欠佳，哭声减弱，发热或体温不升；病情发展较快，迅速出现精神委靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳、皮肤发花、心率快等。
3.特殊表现
（1）黄疸 可为败血症的唯一表现。生理性黄疸消退延迟，或1周后始出现黄疸，黄疸迅速加重或退而复现，无法用其他原因解释，均应怀疑本症。
（2）肝脾大 出现较晚，一般为轻至中度增大，尤其是无法解释的增大。
（3）出血倾向 可有瘀点、瘀斑，甚至弥散性血管内凝血（抽血针孔处渗血、呕血、便血、血尿或肺出血等）。贫血迅速加重提示有溶血或出血。
（4）休克 皮肤呈大理石花纹，面色苍白，脉细速、尿少、尿闭，血压＜30～45mmhg。
（5）感染灶 脐部有渗液或脓性分泌物；皮肤有脓疱疮、疖肿、蜂窝织炎；或皮肤有针刺、口腔黏膜有刮割等病史。
（6）其他 胃肠道功能紊乱（畏食、呕吐、腹泻等）、中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音消失）、呼吸窘迫（气急、青紫、呼吸不规则或暂停）等。
4.合并症 易合并脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎和深部脓肿等。
【辅助检查】
1.外周血象 外周血白细胞计数波动范围大，若白细胞总数＜5.0xl09/l，中性粒细胞与杆状核细胞所占之比≥0.2，粒细胞内出现中毒颗粒或空泡，血小板计数＜100xl09/l有诊断价值。
2.细菌培养 血培养可有细菌生长，并应争取于用抗菌药物前进行血培养和药物敏感试验，以利选择有效的抗生素。症状明显者，即使血培养阴性，亦不能排除本病。取局部化脓病灶的脓液行培养，或直接涂片亦可协助确定病原菌。
3.病原菌抗原检测 1采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、乳胶颗粒凝集等方法用于血液、脑脊液和尿液中致病菌抗原检测；2基因诊断方法：应用质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链反应等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型，有利于寻找感染源。
4.鲎试验 用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染。
5.急相蛋白 在炎症、组织损伤等发生6～8小时后c反应蛋白迅速升高，8～60小时达高峰，可超过正常值的数百倍以上，一旦炎症被控制，其在血液中的浓度迅速下降。此外，触珠蛋白（hp）、α1-酸性糖蛋白、α1-抗胰蛋白酶等在急性感染早期即可增加。
【诊断】
本病的症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难。凡遇母亲妊娠期有感染史，出生时有消毒不严，产程延长，胎膜早破及羊水污染，生后有脐炎、脓疱疹等皮肤黏膜损伤或感染者，都要提高警惕，一旦出现精神、食欲、体温改变等即应考虑本病，如出现黄疽、瘀点或黄疸迅速加深，肝脾大，则败血症更有可能。确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。
【鉴别诊断】
1.新生儿颅内出血 出生后1～2日发病，有产伤、窒息史，无感染征象。生后1周，有呼吸暂停、惊厥及前囟凸出的败血症患儿，应与之鉴别。头颅ct、b超可确诊。
2.血液病 败血症时可有黄疸、贫血、血小板减少等，需与新生儿出血症、新生儿溶血症等鉴别，后者均无感染表现，实验室检查可助诊断。
3.呼吸道疾病 败血症早期可有呼吸困难、气促、发绀等，应与肺炎鉴别，必要时胸部x线平片可帮助诊断。
【治疗】
1.抗生素治疗
（1）用药原则 1早用药；2疗程要足，一般10～14日，有并发症者应冶疗3周以上；3尽量静脉给药；4因肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，1周以内的新生儿尤其是早产儿每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次；5注意药物毒副反应，头孢三嗪和头孢他啶易影响凝血机制，使用时要警惕出血发生。
（2）药物选择 病原菌未明确前一般宜联合使用青霉素和第三代头孢菌素，可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况决定，病原菌明确后可根据药物敏感试验用药（见表4-5）。
表4-5 新生儿抗菌药物的选择及剂量
抗菌药物|主要病原|每次剂量（mg/kg）|每日次数（<7d）|（≥7d）
青霉素|肺炎球菌、链球菌、对青霉素敏感的葡萄球菌、革兰阴性球菌|5万～10万u|2|3
氨苄西林|流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌|50|2|3
苯唑西林|耐青霉素的葡萄球菌|25～50|2|3～4
羧苄西林|铜绿假单胞菌、变形杆菌、多数大肠埃希菌、沙门菌|100|2|3～4
哌拉西林|铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌、肺炎球菌50～100|2|3
头孢呋辛|革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌50|2|3
头孢噻肟|革兰阴性菌、革兰阳性菌、需氧菌、厌氧菌50|2|3
头孢曲松|革兰阴性菌、耐青霉素的葡萄球菌50～100|2|3
头孢他啶|铜绿假单胞菌、脑膜炎双球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性厌氧球菌30～50|2|3
红霉素|革兰阳性菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体10～15|2|3
万古霉素|金黄色葡萄球菌、链球菌10～15|2|3
亚胺培南|绝大多数革兰阴性、革兰阳性菌、需氧和厌氧菌20～30|2|3
甲硝唑|厌氧菌7.5|2|3
2.对症治疗
（1）维持生命征，及时纠正低氧血症、酸中毒。
（2）周围循环不良时扩容，可给全血或血浆，维持血压、血糖和水电平衡。
（3）治疗惊厥、脑水肿、弥散性血管内凝血（dic）、高胆红素血症，及时清除局部感染灶，如脐炎、皮肤感染灶、黏膜溃烂或其他部位化脓病灶。
3.支持疗法 保持适宜的环境温度，保证充足的热量供应，维持水、电解质及酸碱平衡，维持血糖正常水平。
4.免疫疗法 1静脉注射免疫球蛋白，300～500mg/（kg·d），连用3～5日；2重症患儿可行交换输血，换血量100～150ml/kg；3中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1x109/kg；4血小板减低者输血小板1～2u/5kg。
【预防】
提倡母乳喂养。注意保暖及供给适当液体；正确护理脐部、皮肤、黏膜，避免污染损伤。出现感染应及时治疗；注意隔离，防止交叉感染。