第一节 小儿呼吸系统的特点

郑惠 / 著投票加入书签

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    小儿时期易患呼吸系统疾病与小儿呼吸系统的解剖、生理和免疫特点密切相关。临床上常以环状软骨下缘为界,将呼吸系统分为上呼吸道、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。

    一、解剖特点

    (一)上呼吸道

    1.鼻和鼻窦 婴幼儿鼻腔相对短小、狭窄,无鼻毛,鼻黏膜柔嫩且富于血管;感染时鼻黏膜充血、肿胀,使鼻腔堵塞,易导致呼吸与吸吮困难。新生儿上颌窦和筛窦极小,2岁以后迅速增大,12岁才充分发育;额窦2~3岁开始出现,12~13岁时基本完成发育;蝶窦3岁时才与鼻腔相通,6岁时很快增大。婴幼儿鼻窦尚未完全发育,故很少发生鼻窦炎。学龄期儿童由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续,急性鼻炎常累及鼻窦,引起鼻窦炎。

    2.鼻泪管和咽鼓管 婴幼儿鼻泪管较短,开口于眼内眦,瓣膜发育不全;故小儿上呼吸道感染可通过鼻泪管,侵入眼结合膜引起炎症。婴幼儿咽鼓管较宽、短、直,呈水平位,鼻咽炎时易致中耳炎。

    3.咽部 婴幼儿咽部狭窄而垂直,咽扁桃体于生后6个月内已发育,腭扁桃体1岁末逐渐增大,4~10岁发育达到高峰,14~15岁逐渐退化,故扁桃体炎常见于年长儿,婴儿少见。

    4.喉 小儿喉部呈漏斗形,喉腔较窄,声门狭小,软骨柔软,黏膜柔嫩且富有血管及淋巴组织,轻微的炎症即可引起喉头水肿、狭窄,临床上表现为呼吸困难和声音嘶哑。

    (二)下呼吸道

    1.气管和支气管 婴幼儿的气管和支气管相对较成人短和狭窄,软骨柔软、缺乏弹力组织,黏膜柔嫩,血管丰富,纤毛运动差,不能很好地清除微生物及黏液;故易引起感染,导致呼吸道充血、水肿、狭窄和阻塞。小儿左支气管细长,右支气管短粗、为气管直接延伸,故异物易坠入右支气管,引起右侧肺段不张或肺气肿。

    2.肺 小儿肺弹力组织发育较差,血管丰富,间质发育旺盛,肺泡数量较少,使肺含血多而含气少;因此容易发生感染,引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等。

    3.肺门 肺门由支气管、血管和数组淋巴结组成。肺门淋巴结与肺其他部位的淋巴结相互联系,因此肺部各种炎症均可引起肺门淋巴结反应。

    (三)胸廓与纵隔

    1.胸廓 婴幼儿胸廓短小呈桶状,胸膜较薄,肋骨呈水平位,膈肌位置较高,胸腔狭小而肺相对较大,呼吸肌不发达,呼吸时胸廓活动受限,不能充分进行气体交换;当发生呼吸困难时,不能加深呼吸,只能增加呼吸次数,易导致缺氧和二氧化碳潴留。

    2.纵隔 小儿纵隔体积相对较大,吸气时肺的扩张受到限制,纵隔周围组织柔软而疏松,当胸腔积液或气胸时易导致纵隔移位。

    二、生理特点

    (一)呼吸频率与节律

    1.呼吸频率 小儿肺活量和潮气量相对比成人小,潮气量绝对值亦小于成人,而所需要的氧气和代谢水平接近成人,只能以增加呼吸频率来进行代偿;故年龄越小,呼吸频率越快(表8-1)。

    表8-1 不同年龄段小儿呼吸和脉搏频率(次/分)

    年龄|呼吸|脉搏|呼吸:脉搏

    新生儿|40~45|120~140|1:3

    1岁以下|30~40|110~130|1:(3~4)

    1~3岁|25~30|100~120|1:(3~4)

    4~7岁|20~25|80~100|1:4

    8~14岁|18~20|70~90|1:4

    2.呼吸节律 小儿呼吸中枢发育不完善,容易出现呼吸节律不齐,深浅呼吸交替、间歇性呼吸、呼吸暂停等,尤以早产儿、新生儿最为明显。

    (二)呼吸类型与呼吸功能特点

    1.呼吸类型 婴幼儿呼吸肌发育不全,呼吸时胸廓活动范围小而膈肌上、下移动明显,呈腹式呼吸;随着年龄增长,呼吸肌逐渐发育成熟,站立行走后,膈肌和腹腔器官逐渐下降,肋骨由水平位逐渐倾斜,出现胸腹式呼吸。

    2.肺活量 指一次深吸气后的最大呼气量,它受呼吸肌强弱、肺组织与气道通畅程度及胸廓弹性的影响,也与身高、性别、年龄等因素有关。小儿为50~70ml/kg。按单位体表面积计算,成人大于小儿3倍。安静状态下,年长儿仅用肺活量的12.5%进行呼吸,而婴幼儿则需用30%左右,说明婴幼儿的呼吸潜在力较差,呼吸功能储备较低。发生呼吸障碍时,婴幼儿的代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍,而成人可达10倍;因此,婴幼儿易发生呼吸衰竭。

    3.潮气量 指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小,潮气量越小,小儿潮气量为6~10ml/kg。

    4.气道阻力 气道阻力的大小取决于管腔直径的大小和气体流速等。气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿由于气道管径细小,故气道阻力大于成人。气管管腔随发育而增大,阻力随年龄增长而递减。婴幼儿肺炎时,气道管腔黏膜肿胀、分泌物增加、支气管痉挛等易使管径更为狭窄,气道阻力增大,为小儿肺炎易生发呼吸衰竭的原因之一。

    5.血液气体分析 血气分析是准确、可靠的呼吸功能测定指标,主要包括血氧饱和度(sao2)、氧分压(pao2)、二氧化碳分压(paco2)和ph值等,可反映血氧饱和度水平和血液酸碱平衡状态,为临床诊断和治疗提供客观依据。小儿血液气体分析正常值参见表8-2。

    表8-2 小儿血液气体分析正常值

    项目|新生儿|≤2岁|>2岁

    ph值|7.35~7.45|7.35~7.45|7.35~7.45

    pao2(mmhg)|60~90|80~100|80~100

    paco2(mmhg)|30~35|30~35|35~45

    hco3-(mmol/l)|20~22|20~22|22~24

    be(mmol/|l)|-6~+2|-6~+2|-4~+2

    sao2|0.90~0.97|0.90~0.97|0.96~0.98

    三、免疫特点

    小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差,纤毛运动差,难以有效地清除气道分泌物及吸入的尘埃和异物颗粒;同时吞噬细胞功能不足,辅助性t细胞功能暂时性低下,使siga、iga和igg含量均低;乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足;故婴幼儿易患呼吸道感染。