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肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是由多种原因引起肾小球基底膜的通透性增高，导致大量血浆蛋白质自尿液中丢失而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。www.Pinwenba.com肾病综合征是小儿时期常见的肾小球疾病，发病率在小儿肾疾病中仅次于急性肾炎。发病年龄多为学龄前小儿，3～5岁为发病高峰，男女比例为3.7:1。本征按病因分为原发性、继发性和先天性三种类型。绝大多数属原发性，继发性多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮和乙型肝炎病毒相关肾炎等疾患。本节主要叙述原发性肾病综合征（pridrome, PNS）。
【分类】
1.依临床表现分为两型 单纯型肾病综合征和肾炎型肾病综合征。凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病综合征：12周内分别3次以上离心尿检查红细胞≥10个/高倍视野，并证实为肾小球源性血尿者；2反复或持续高血压，并除外糖皮质激素等原因所致。学龄小儿血压≥130/90mmHg，学龄前小儿血压≥120/80mmHg；3持续氮质血症，血尿素氮＞10.7mmol/L，并排除由于血容量不足等所致者；4持续低补体血症。
2.按糖皮质激素治疗效应分为 1激素敏感型肾病：以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者；2激素耐药型肾病：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者；3激素依赖型肾病：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者；4肾病复发与频复发：复发（包括反复）是指尿蛋白由阴转阳＞2周；频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次或1年内复发≥3次。
3.病理分型 小儿原发性NS见有各种病理分型，包括：1微小病变型；2系膜增生性肾炎；3局灶性节段性肾小球硬化；4膜性肾病；5系膜增生性肾炎。小儿以微小病变型占大多数（约80%），临床多表现为单纯性肾炎。
【病因与发病机制】
原发性肾病综合征病因及发病机制目前尚未阐明。现已知的是原发性肾损害使肾小球通透性增加引起蛋白尿，而低蛋白血症、水肿、高胆固醇血症是继发的病理生理改变。近年来有研究表明肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可致蛋白尿；局部免疫病理过程也可损伤滤过膜正常的屏障作用导致蛋白尿。有学者认为本病还可能与T细胞功能紊乱、细胞免疫失调有关系。据调查，肾病综合征的发病具有遗传基础，且有家族性表现。
【病理生理】
1.蛋白尿 为最主要的病理生理改变。由于肾小球滤过膜对蛋白通透性增高，故大量血浆白蛋白自尿中丢失，其组成主要为中分子白蛋白。
2.低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成本病低蛋白血症的主要原因。与微量元素相结合的蛋白（如锌结合蛋白、钙结合蛋白、转铁蛋白）、与激素结合的蛋白因丢失而引起相应改变；血中IgG和补体系统的B因子、D因子丢失使患儿体液免疫功能低下；抗凝血酶3丢失使患儿处于高凝状态。
3.水肿 水肿发生机制是多种因素综合作用的结果，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，血容量减少，继之引起代偿性内分泌变化，促使抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加，心钠素降低等，使钠、水吸收增加，发生钠水潴留。
4.高脂血症 肾病时血清总胆固醇、三酰甘油、低密度和极低密度脂蛋白均增高，其主要原因是由于低蛋白血症促进肝代偿性合成脂蛋白增加，其中大分子的脂蛋白难以从肾排出而在体内蓄积，导致高脂血症。高脂血症可促进动脉粥样硬化、肾小球硬化和肾间质纤维化。
【临床表现】
一般起病隐匿，常无明显诱因。多以水肿为主诉，多始自颜面眼睑处，渐及四肢全身，水肿呈凹陷性。重者可出现胸水、腹水。部分患儿有病毒感染或细菌感染史，常伴有尿量减少，颜色变深，一般无肉眼血尿，少数病人有短暂镜下血尿。血压多数正常，部分有血压增高。一般肾功能正常，少见急性肾衰竭。
【并发症】
1.感染 由于免疫功能低下、蛋白质营养不良、水肿局部血液循环不良以及皮质激素、免疫抑制剂应用等因素，肾病患儿并发各种感染最常见。可有呼吸道、泌尿道、皮肤等处感染和原发性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染最多见。呼吸道感染中病毒感染常见。
2.高凝状态所致血栓形成 肾病时的高凝状态易导致各种动脉、静脉血栓形成，发生率不一，以不同部位血管血栓形成的亚临床型更为多见。临床以肾静脉血栓形成常见，可表现为突发腰痛、血尿、少尿，甚至发生肾衰竭。此外还可有肺栓塞、脑栓塞等，血栓形成缓慢者的症状多不明显。
3.电解质紊乱 可出现低钠血症、低钾血症、低钙血症而引发相应症状。
4.低血容量甚至休克 由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、水肿可致血容量不足，多见于起病或复发时，在有各种诱因引起低钠血症时更易发生，表现血压低、皮肤发花，重则休克。
5.肾功能减退 由于血容量降低肾血流减少可发生肾前性氮质血症，少数微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。
【辅助检查】
1.尿液检查 尿蛋白定性多在（+++～++++），定量24小时尿蛋白＞50mg/（kg·d）。尿沉渣可见透明管型及少量颗粒管型，约15%有短暂镜下血尿。肾功能一般正常。
2.血液检查 多数原发性肾病患儿血小板常增多，血浆纤维蛋白原增加。血浆总蛋白显著下降，白蛋白下降尤为明显，有白蛋白、球蛋白比值倒置。血白蛋白浓度为30g/L或更低时，可诊断为肾病综合征的低白蛋白血症。α2和α球蛋白浓度增高，IgG减低。血脂增高，以胆固醇增高显著，低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白亦增高。血电解质测定一般正常，有时血清钠、血清钙值偏低。
3.其他 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者、对临床或实验室表现支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者可行经皮肾穿刺组织病理学检查。
【诊断】
临床表现以下四大特点：1大量蛋白尿，尿蛋白定性检查（+++～++++），24小时尿蛋白定量≥50mg/kg；2低白蛋白血症，血浆白蛋白＜30g/L；3高脂血症，血浆胆固醇＞5.7mmol/L；4不同程度水肿。凡临床表现符合前述本症四大特点者即可诊断为肾病综合征。四大特点中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。临床中再结合病史、体检、实验室检查除外继发者即可诊断为原发性肾病综合征。对原发性肾病综合征临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症进一步区分为单纯型和肾炎型两类（详见分类）。
【鉴别诊断】
部分系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等均可有肾病综合征样表现，临床上须加以鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 适度休息，但无显著水肿、严重高血压或伴发感染者一般不需卧床休息，卧床者也应经常变换体位以防发生血栓栓塞并发症。严重水肿、高血压应短期限制水钠摄入，病情好转后不必继续限盐。通常应给予正常所需热量及蛋白质（动物蛋白为宜），并注意补充多种维生素，防治感染。
2.利尿 水肿显著或伴高血压者可配合使用利尿剂。通常给予氢氯噻嗪（每日1～2mg/kg，分次口服），无效给予呋塞米，每次1～2mg/kg，每6～8小时口服或注射。对严重低白蛋白血症且利尿措施无效者，还可应用无盐白蛋白0.5～1.0g/kg静脉滴注。利尿剂使用中应观察出入水量、血容量变化、电解质紊乱情况。
3.糖皮质激素
（1）初治病例 确诊后尽早选用泼尼松治疗。1短程疗法：适用于初发的单纯型肾病。泼尼松每日2mg/kg，最大量60mg/d，分次口服，共4周。4周后改为1.5mg/kg隔日晨顿服，再用4周，然后骤然停药，总疗程为8周。短程疗法易于复发。2中程、长程疗法：国内多采用此方案，可用于各种类型肾病综合征。泼尼松每日2mg/kg，最大量60mg/d，分次给药。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方开始减量，后改为2mg/kg隔日早餐后顿服，继续用药4周，以后每2～4周减总量2.5～5mg，直至停药。总疗程必须达6个月，为中程疗法；开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续服药至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周。然后改为泼尼松2mg/kg隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量1次，直至停药，疗程9个月，为长程疗法。
（2）复发和激素依赖性肾病的治疗 激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素，也可给予甲泼尼龙冲击治疗。
（3）激素应用中的不良反应 长期使用糖皮质激素可出现代谢紊乱，如蛋白质营养不良、高血糖、肌肉萎缩、水钠潴留、骨质疏松等；易发生感染或诱发结核灶的活动；还可发生消化性溃疡等。
4.免疫抑制剂 原发性肾病综合征患儿应用免疫抑制剂的指征：1肾病综合征频繁复发；2糖皮质激素耐药；3糖皮质激素依赖；4糖皮质激素有严重不良反应。患儿在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用以下几种免疫抑制剂。
（1）环磷酰胺 一般2～2.5mg/（kg·d），分3次口服，疗程8～12周，总剂量一般不超过200mg/kg。也可冲击治疗，剂量10～12mg/（kg·d）加入5%葡萄糖盐溶液100～200ml内静脉滴注，连用2日，每间隔2周再重复，累积总量不超过150～200mg/kg。应用冲击疗法时注意当日给足够液量，以避免出血性膀胱炎的发生。其他不良反应有肝功能损害、脱发、骨髓抑制。其远期不良反应是对性腺损伤，故青春期前和青春期应避免用药。
（2）其他免疫抑制剂 可根据需要选用环孢素、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片等。
5.其他药物治疗
（1）左旋咪唑 为免疫调节剂，常用于糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、激素依赖或频复发者。剂量2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂 可使尿蛋白有一定程度的减轻，故常用于伴有高血压的肾病综合征的辅助治疗。
（3）抗凝治疗 肾病常存在高凝状态，易并发血栓形成，必要时给予肝素抗凝。促纤溶药物如尿激酶等也广泛用于肾病特别是难治性肾病的治疗，可以防治血栓、减轻蛋白尿。
【预后】
小儿原发性肾病综合征的预后与其病理类型及激素效应密切相关。微小病变者绝大多数对激素敏感，预后最好。局灶节段性肾小球硬化预后最差。激素敏感患儿经初治仅30%不复发，其余则有40%复发1～3次，30%多次复发。虽有复发，但敏感患儿预后良好。激素耐药者预后差，此外并发症亦影响预后。
（钟晔）