第一节 急性中毒

郑惠 / 著投票加入书签

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    儿童中毒高发年龄段为婴幼儿至学龄前期。www.Pinwenba.com婴幼儿期常为医疗药物中毒,学龄前期多为有毒植(动)物、化学制剂、消毒剂和杀虫剂等中毒。造成儿童中毒主要原因:1儿童看护人员误喂药物或剂量过大;2看护人员监管不力,或儿童本身缺乏生活经验和知识、好奇而又无辨别能力,主要通过接触、吸入或摄入毒物引起中毒。

    【中毒方式】

    1.摄入中毒 最常见方式。毒物(有毒动植物、灭鼠药、杀虫剂、化学消毒剂等)或药物可通过口腔黏膜、胃肠道(包括直肠)吸收,主要吸收部位为小肠。

    2.接触中毒 小儿皮肤薄,表面脂质较多,易发生脂溶性毒物中毒;毒物或药物与眼结合膜和鼻黏膜接触后可快速吸收引起中毒,尤其是新生儿容易因滴眼或滴鼻药物造成中毒。亦可因用药不当,通过皮肤创口、创面吸收中毒。

    3.吸入中毒 有毒气体吸入后,经肺泡快速吸收引起急性中毒。

    4.注入中毒 主要指误注药物、蛰伤、咬伤中毒。

    【发病机制】

    毒物种类繁多,中毒发生机制各异,常见毒物中毒机制如下:

    1.直接化学性损伤 毒物直接导致局部损伤,吸收组织中水分,与蛋白或脂肪结合,使组织变性坏死。如强酸、强碱、酚类、氮芥气等。

    2.干扰酶系统 毒物与辅酶或辅基发生反应或竞争性与酶结合,抑制酶系统的正常功能。如有机磷农药抑制胆碱酯酶;氰化物抑制细胞色素氧化酶;重金属抑制含巯基的酶。

    3.抑制血红蛋白携氧能力 一氧化碳(CO)、硫化氢、氰化物等阻断氧的吸收转运或利用,脑和心肌对缺氧敏感,易受损害。如CO中毒时,CO与氧合血红蛋白结合形成碳氧合血红蛋白,使血红蛋白失去释放和携带氧的能力。

    4.作用于核酸 使DNA烷化交联,影响核酸功能(有致癌作用),如硫酸酯类、环氧化物和烷化剂氮芥等。

    5.干扰细胞膜或细胞器功能 如四氯化碳在体内产生三氯甲烷自由基,作用于肝细胞膜中不饱和脂肪酸,产生脂质过氧化,使线粒体、内质网变性,肝细胞坏死。二硝基酚、五氯酚、棉酚等导致线粒体内氧化磷酸化作用耦联,影响ATP的形成和储存。

    6.变态反应 摄入、注入或吸入过敏原,激发体内各种异常免疫反应。如青霉素过敏等。

    7.麻醉作用 有机溶剂和吸入性麻醉药,脂溶性高,易透过血-脑脊液屏障,抑制大脑功能,如醇、醚、氯仿、汽油等。

    【毒物在人体内分布、转化、排泄和蓄积】

    1.毒物的分布 毒物进入体内后可随着血液循环散布到全身各处,但其在各器官和组织中分布和数量不同。易于穿透细胞膜的物质(如乙醇等)可分布全身组织;易溶于脂肪的物质(如苯类、某些金属化合物,有机氯农药等)可大量分布于脂肪和含有脂肪的组织(如神经组织、肝和肾等);另有一些物质对某种组织具有亲和力,如碘和氟可分别大量堆积于甲状腺和牙齿(包括骨组织)。如甲基汞主要蓄积于脑组织,百草枯则积聚于肺组织。

    2.毒物进入人体的转化和排泄 大多数毒物在体内经解毒作用(氧化、还原、结合以及脱氨基和水解等)后,由肾排出。解毒的作用主要在肝进行,另外肾、肠黏膜等也有解毒作用。毒物的排泄的主要途径是:1肾:水溶性物质、挥发性低的物质(如甲醇和苯及其衍生物等),多由肾排出。2肝胆系统:肝也是排泄毒物的重要器官,大分子物质和脂溶性毒物常经胆道排泄。3胃肠道:主要是重金属盐类,如铅、汞、锰、砷等。4呼吸道:具有挥发性的毒物,如汽油、乙醚、氯仿、四氯化碳等。5其他:如通过汗腺、唾液腺和乳汁等排出体外。

    3.毒物的蓄积 毒物进入人体内后可不均匀地分布于某些器官和组织,呈现蓄积状态,如有些重金属毒物可长期贮存于骨、肝、肾、脑等组织中,达到一定量后引起中毒和急性发作。

    【诊断】

    若儿童自己或监护人能陈述中毒经过和毒物种类,则很容易诊断。实际上,由于毒物种类繁多,中毒症状体征无明显特异性,且儿童(尤其是婴幼儿)大多不能清楚陈述病情,诊断有时非常困难。

    1.病史收集 应详细了解发病经过,病前活动范围,病前摄入饮品、食物、药物或接触的药剂物品,了解生活环境中有无毒物(如灭鼠药、杀虫剂等),家长职业,平时接触的人员,儿童同伴中有无同时发病、症状类似。毒物的摄入时间常不易确定且易被忽视,一般药物摄入后4小时仍无反应者(缓释药物或对乙酰氨基酚等除外),则发生中毒可能性较小。儿童中毒大多表现为呕吐、腹痛、腹泻、惊厥或意识障碍,严重者可能发生多器官功能障碍综合征。

    2.体检 注意对诊断有意义的中毒特征(表14-1)。同时应检查衣物表面或口袋、皮肤表面、口腔中有无残留毒物。

    表14-1 有诊断意义的中毒特征

    常见毒物|临床表现

    阿托品类(阿托品、曼陀罗、莨菪碱等)、磷化锌|口渴、皮肤无汗

    有机磷、毒蕈、砷、汞、野芹、666粉、氯丹、水杨酸盐、吡唑酮类(氨基比林、安替匹林、安乃近、保泰松)|流涎、大汗

    一氧化碳、氰化物|口唇、面颊樱桃红色

    阿托品类、醇类、烟草酸、甲状腺素、血管活性药物|面色、皮肤潮红

    1:高铁血红蛋白血症:亚硝酸盐类(亚硝酸盐及青菜引起的肠源性青紫症)、苯胺类、吡唑酮类、磺胺类、非那西丁等|皮肤紫蓝不伴呼吸困难

    2:硫血红蛋白血症:含硫化合物|皮肤紫蓝不伴呼吸困难

    一氧化碳、氰苷及氰酸(桃仁、杏仁及木薯等)、砷、汞|呼吸困难不伴明显发绀

    无机磷、有机磷、砷、硒、碲、铊等|呼气、呕吐物特殊气味:蒜臭

    含硫化合物|硫臭味

    氰苷及氰酸类|杏仁味

    煤油、乙醇、碳酸、煤酚(来苏尔)、烟草、有机氯(滴滴涕、666、氯丹等)|异味

    阿托品类、氯丙嗪、非那根、毒蕈、乙醇、樟脑、大麻等|幻视、幻听、谵妄、精神症状(兴奋、狂躁等)

    植物日光性皮炎|见光部位水肿

    麻醉剂、有机磷、新斯的明(先扩大后缩小)、巴比妥类(时有扩大)|瞳孔缩小

    阿托品类、安非他明、可卡因、多睡丹、甲醇、铅、山莨胆碱、氨茶碱、硫酸镁等|瞳孔扩大

    铊、砷、麦角、环磷酰胺|脱发

    奎宁、甲醇、绵马、一氧化碳、氯仿|失明

    山道年、洋地黄、大麻、绵马|色视

    洋地黄、夹竹桃、蟾蜍、锑、奎宁、钡|心动过缓、心律失常

    有机磷、毒蕈、安妥、毒气吸入、氨及淹溺等|肺水肿

    有机磷、滴滴涕、氯丹、钡汞、烟碱、异烟肼、巴比妥类|肌肉震颤、抽动

    肉毒杆菌、河豚、蛇咬、野芹、钩吻、乌头|肌肉麻痹

    亚甲蓝、酚、麝香草酚、水杨酸苯酯(萨罗)等|绿蓝色尿

    3.毒物调查和检验 尽可能勘察中毒现场,寻找有无残留毒物,尽可能保留患儿饮食及用具以备查验。仔细收集并检验呕吐物、胃液或排泄物中有无残留毒物。若症状体征符合某种中毒,有无法了解中毒史时可试用该毒物特效解毒剂诊断性治疗。诊断中毒的可靠方法是毒物鉴定,有条件时可收集患儿呕吐物、胃液、血液、尿液、粪便及可疑含毒物品进行毒物鉴定。简单检验毒物方法有助于常见中毒的早期诊断(表14-2)。

    表14-2 常见中毒的简易检验方法

    中毒毒物|检验方法

    一氧化碳|1.取血数滴加入水中呈红色(正常为黄色)

    2.取血数滴加水10ml稀释,再加入10%氢氧化钠数滴呈粉红色(正常呈绿棕色)

    无机磷|尿或呕吐物在黑暗处发荧光

    铅|血涂片见点彩红细胞,尿卟啉(+)

    有机磷|血胆碱酯酶活性降低

    碘|呕吐物加淀粉后呈蓝色

    【中毒的治疗】

    1.处理原则 正确的早期治疗,防止中毒发展;诊断不明先做一般急救处理;明确毒物尽快应用解毒剂。

    2.一般急救处理

    (1)密切观察病情 救治中毒患儿,首先观察患儿一般情况(神志、呼吸、心率、血压、四肢循环),正确判断中毒轻重。在处理过程中,边检查边抢救,无论病情轻重都应时刻警惕病情突然变化,一旦出现紧急情况(如惊厥、呼吸困难、循环衰竭、出血倾向等),必须即刻进行处理。

    (2)尽快清除毒物,减少、防止毒物吸收

    1)接触中毒的处理:应立即脱去已污染的衣物,用清水冲洗被污染皮肤,注意毛发及指甲最易存留毒物,需反复冲洗。非水溶性毒物可用适当的溶剂清洗,也可用适当的解毒剂或拮抗药冲洗(见表14-3)。但是强酸、强碱等腐蚀性毒物切勿用中和剂冲洗,因化学反应可加重损伤。毒物溅入眼内,应立即用生理盐水冲洗,若当时无生理盐水则可用清水冲洗至少5分钟(忌用拮抗药),然后送眼科处理(此时应再用生理盐水或蒸馏水冲洗5分钟)。

    2)吸入性毒物的处理:应立即将患儿撤离现场、吸入新鲜空气或吸入氧气,吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。昏迷患儿注意舌根后倒和喉部水肿导致窒息,严重者送入高压氧舱。

    3)食入性中毒的处理:应采用催吐、洗胃、洗肠、导泻,清除毒物。1催吐:呕吐是排出胃内毒物的最好方法,一般在毒物吞入后4~6小时内均可采用此法,但<6月龄小儿、意识障碍、有严重心脏病、食管静脉曲张或消化道溃疡、或腐蚀剂、油剂中毒者禁用。药物催吐可采用吐根糖浆,该药同时作用中枢及消化道,引起呕吐。一般90%~95%病人在用药后20~30分钟内出现呕吐,应用剂量:6~12个月婴儿为10ml,1~12岁为15ml,12岁以上为30ml。若两次服药后20~30分钟仍无呕吐,须立即洗胃。目前吐根糖浆临床已较少使用。2洗胃:在毒物不明时或有催吐禁忌证者,先用经鼻或口腔置胃管,温开水(或鞣酸、2%~5%碳酸氢钠、生理盐水,1:10000高锰酸钾等)洗胃,一般洗胃应在摄入毒物后4~6小时内进行。服腐蚀性毒物时应禁止洗胃,可采用中和方法(如牛乳)。可用活性炭加入水中,在洗胃后灌入或吞服,吸附毒物。使用活性炭时需注意:活性炭不吸收金属、无机盐(锂、砒)、乙醇、酸和碱等。3导泻:一般导泻可在口服活性炭后进行。中毒6小时以上者,毒物多已进入肠道,应尽快服用导泻剂(25%硫酸镁口服或胃管注入,每次0.25g/kg,小婴儿应注意保持水电解质平衡),使毒物尽快排出。4全肠灌洗:中毒时间较长者,毒物大多存留于小肠和大肠内,此时需作高位连续灌洗,洗肠液可用温盐水或清水(小儿用量300~1500ml,注意观察病情变化,保持水电解质平衡),并记录出入量。5对服腐蚀性毒物者或患儿极度虚弱时禁忌导泻和洗肠。6对口服中毒者,在催吐、洗胃过程中或期后,应给予拮抗药(表14-3),以减低毒性或防止吸收。强酸中毒者忌用碳酸氢钠口服(碳酸氢钠与酸反应,可产生大量二氧化碳气体,有导致胃穿孔或破裂危险)。

    表14-3 毒物局部拮抗药及其作用

    毒物|局部拮抗药|作用机制

    腐蚀性酸|弱碱(如4%氧化镁、氢氧化镁、石灰水上清液),牛乳、豆浆、蛋清|中和作用

    腐蚀性碱|弱酸(如稀醋,1%乙酸),果汁、橘子汁,牛乳,豆浆,蛋清|中和作用

    生物碱类|1∶5000高锰酸钾洗胃|氧化作用

    2%碳酸氢钠洗胃|沉淀作用

    1%~4%鞣酸或浓茶|沉淀作用

    碘酊15滴加水500沉淀作用

    砷|硫代硫酸钠5~10g|形成硫化物

    牛乳、豆浆、蛋清|沉淀作用

    新配铁镁合剂(硫酸低铁饱和液100ml,碳酸镁88g,活性炭40g,加水800形成无毒亚砷酸铁

    新配氢氧化铁(氯化铁30形成无毒亚砷酸铁

    汞|牛乳、豆浆、蛋清|沉淀作用

    5%甲醛次硫酸钠洗胃|沉淀作用

    2%碳酸氢钠洗胃|沉淀作用

    硫代硫酸钠5~10g|沉淀作用

    铅|硫酸钠或硫酸镁|沉淀为硫酸铅

    无机磷|0.2%硫酸铜洗胃|沉淀为磷化铜

    1∶5000高锰酸钾洗胃|氧化作用

    0.3%过氧化氢洗胃|氧化作用

    钡盐|2%~5%硫酸钠或硫酸镁|沉淀为硫酸钡

    含氰化物|硫代硫酸钠5~10g|形成无毒硫氰化物

    铁|碳酸氢钠|形成碳酸亚铁

    去铁敏5~10g|生成络化物

    氟化物或草酸盐|牛乳、石灰水上清液,1%乳酸钙或葡萄糖酸钙或氯化钙等|生成氟化钙或草酸钙

    福尔马林|0.1%氨水,1%碳酸胺或醋酸鞍|生成无毒物

    苯酚|植物油|延缓吸收

    碘|1%~10%面糊或米汤|使无活性

    高锰酸钾还原作用

    不明性质毒物等|活性炭(5~50g)制成糊状|吸收多数毒物

    4)注射或有毒动物咬伤:在肢体近心端,扎止血带(阻止毒物经淋巴管或静脉弥散),注意不让止血带远端的脉搏消失和不让止血带产生搏动感,每20~30分钟放松1次。若剧毒注入,应做切开吸引和冲洗。

    3.促进毒物排除 毒物进入人体后,大多经肝解毒或通过肾排泄,或经胆管至肠腔排出。

    (1)口服大量糖水、温盐水或补液,可以冲淡体内毒物浓度,增加尿量促使毒物排泄。

    (2)弱酸性毒物(如水杨酸和苯巴比妥)可通过碱化尿液,促其排出,常用碳酸氢钠溶液1~2ml/kg静脉滴注1~2小时(同时检测尿pH值,维持在7.5~8.0之间),亦可口服乙酰唑胺(有利尿和碱化尿液作用)。弱碱性毒物则常用维生素C 1~2g加入500ml溶液静脉滴注。

    (3)有条件者亦可血液净化法排毒。1血液灌流法:通过体外循环,用吸附剂彻底过滤吸收血液中的毒物,主要用于危急重症急性中毒者;2血液或腹膜透析法:方法较为简便,但部分有毒物质不能析出,效果较血液灌流法差;3血浆置换:能清除与血浆蛋白结合的毒物;4换血疗法:中毒后短时间内,血中毒物浓度极高时,可采用,但此法用血量大,临床极少用。

    4.高压氧 CO、硫化氢、氰化物、氨气等中毒时,采用高压氧舱治疗,促使氧气进入组织细胞,纠正组织缺氧。

    5.特效解毒剂 毒物明确时应迅速采用特效解毒剂治疗。

    6.其他对症治疗 根据具体情况,有目的地进行。对中毒引起惊厥、呼吸循环衰竭的患儿,保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,必须控制惊厥,待生命征趋于平稳后,再进行洗胃等处理,使患儿迅速安全地渡过危险期。密切观察病情变化,预防并发症发生。

    【中毒的预防】

    为了防止儿童中毒的发生,需注意以下五点。

    1.管好药品 药品用量、用法或存放不当是造成药物中毒的主要原因。家长切勿擅自给儿童用药,更不可将成人药随便给儿童服用。不要将外用药物装入内服药瓶中。医务人员开处方时,应认真计算不同年龄儿童用药量,切勿过量;药剂人员应细心核对药量和剂型,耐心向家长说明服用方法。家庭中一切药品皆应妥善存放,不让儿童随便取到。

    2.农村或家庭常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品,更要妥善处理,避免儿童接触,各种农药务必按照规定办法使用。

    3.做好识别有毒植物的宣传工作,教育儿童不要随便采食野生植物。

    4.禁止儿童玩耍带毒性物质的用具、或器皿,安放好火炉、煤气灶具,冬天取暖时应注意保持房间空气流通。

    5.普及相关预防中毒的健康知识教育。