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20世纪中叶以来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，已成为21世纪危害人们健康的主要问题。www.Pinwenba.com根据WHO报告，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，中国慢性病死亡人数占了750万。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常病人1.6亿，慢性病病人2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对这些采取综合防治措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。
一、慢性病的概念
按发病过程及其预后，疾病可分为“急性病”和“慢性病”。急性病发病过程通常是迅速且短暂的，如急性传染病、急性感染等，经及时、适当的治疗，身体能较快恢复正常，但也可能病情恶化而死亡。慢性病的发病缓慢、逐渐加重，其病理变化具有退行性、不可逆性，严重者可引起功能障碍而需要长期的治疗、保健和康复，也可能导致死亡（表10-1）。
表10-1 慢性病与急性传染性疾病的比较
区别点|慢性病|急性传染病
病因|病因不甚明确|有特异的生物学病因
病因预防|必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要长时间评价、观察|特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量
发病机制|复杂，不容易阻断|相对单纯，容易阻断
病程及所需的卫生服务|长，甚至终生带病，需要持续性的预防保健康复服务|短，治愈或死亡，所需服务时间较短
传播|多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突出|具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府行为为主
预后|多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务|多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复
符合上述慢性病特征的疾病主要包括：1心脑血管病，如高血压、冠心病；2恶性肿瘤，如胃癌、肺癌等；3代谢性疾病，如糖尿病；4慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；5心理异常和精神病；6慢性肝、肾疾病，如肝硬化；7其他各种器官的慢性、不可逆性损害。
通常所指的慢性病主要是指上述以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等为主的具有高发病率、高死亡率、高致残率的慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD），由于其发病与不良生活方式密切相关，故又称为“生活方式病”。慢性病一般具有下述特点：1患病率高；2临床治疗效果较差，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；3病程迁延持久，需要长期管理；4病因、病情复杂，具有个体化的特点；5诊疗费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高。
二、慢性病的流行概况及社会危害
（一）慢性病的流行情况
在发达国家慢性非传染性流行病在总发病或死亡中占大部分甚至绝大部分比例。美国前10位的死因按高低顺序为：心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、肾脏疾病和败血症，这10类疾病的死亡数占总死亡数的80%。而其中7类疾病属于慢性非传染性疾病，占总死亡数的71.2%，而心脏病与恶性肿瘤占总死因的52.6%。可见目前在美国，全部死亡人数的一半以上是由这两类疾病引起。
我国慢性非传染性疾病的发病与流行方面有如下几个特点：
1.慢性非传染性疾病在总死亡中占绝大部分 卫生部统计中心的资料表明，北京等36个城市的前10位死因为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤和中毒、内分泌营养代谢及免疫疾病、消化系病、泌尿生殖系病、精神病、神经系病，除第5位的损伤和中毒外，其余的9类疾病均为慢性病，占全死因的86.13%。恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病等慢性病成为我国居民死亡的主要原因。
2.发病人数多，发病增长速度较快 由于我国是世界上人口数最多的国家，加之慢性非传染性疾病的发病或死亡在总人口数所占比例高，因此其发病或死亡的绝对数很大。如高血压现患人数达1亿以上；慢性阻塞性肺疾患病人2000万，糖尿病病人4000万；每年新发病例：肿瘤160万，脑卒中150万，冠心病75万。近年来，我国慢性非传染性疾病增长速度较快：20世纪50～70年代，高血压每年新发病例为100多万，而80～90年代为300多万；脑血管意外与冠心病的死亡率从1991年的84.0/10万与25.3/10万，上升到1998年的135.3/10万与42.7/10万，7年时间增加了50%左右；90年代糖尿病的患病率是80年代的4.8倍，估计，2025年患病人数将达到1亿，为目前的2.5倍。
3.主要危险因素的暴露水平不断提高 主要表现在以下几个方面：1吸烟率与量：1996年的男性吸烟率比1984年增加了3.4%；每日平均吸烟量由13支增至15支；开始吸烟的年龄从22岁提前到19岁；2食物结构改变：1992年城乡居民肉、蛋、奶和水产品消费比1982年分别增加了81.1%、200.0%、323.0%和97.4%，而谷类和薯类的消费分别下降了10.9%和49.4%；3体力活动减少：由于工作与生活条件改善，城市地区约有20%居民的体力活动每日不超过20分钟，每周不超过3天；4肥胖：1992年的城市和农村超重率比1982年分别增加了40%和54%；5城市化趋向：2000年城镇人口为4.56亿，占总人口的36.09%，与1990年相比，城镇人口增长了9.86%；6老龄化：目前60岁以上人口已达1.3亿，预计2050年将达4亿。
（二）慢性病的社会危害
1.慢性病严重危害人群健康 我国慢性病不仅发病率高，而且病程长，多为终身性疾病，预后差、并常伴有严重并发症及残疾。例如，我国现存的600万脑卒中病人中，75%有不同程度的丧失劳动力，40%重度致残。
慢性病对人群健康的影响还表现在造成病人的心理创伤和对家庭的压力。慢性病首次发作，可使病人产生不同程度的心理反应，轻的出现适应障碍、主观感觉异常、焦虑等，重的可出现愤怒、失助、自怜等心理过程。在慢性病反复发作或出现严重的功能障碍时，又出现失望、抑郁，甚至自杀倾向等。慢性病对家庭的影响是长期的，当家中出现一个长期卧床不起的病人，长时间的陪护、转诊，帮助料理生活起居，病人种种异常心理的发泄等都会严重影响家庭有关成员，消耗家庭经济积蓄和家人精力。
2.慢性病经济负担日益加重 我国主要慢性病发病率的上升，病人数增加，带来了居民卫生服务需求增长和卫生服务利用率上升，成为卫生费用过快增长的重要原因。在某些地区，慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫，因病返贫”的困境。
三、慢性病致病的主要危险因素
慢性病致病的危险因素可以有上百种以上，可分为三类：环境危险因素，行为危险因素和宿主危险因素。慢性病的发生与流行不是单个因素引起，往往是多个危险因素综合作用的结果。而多个因素的作用，并非是单个因素各作用的简单相加，存在多个危险因素之间的交互作用和协同作用。
1.吸烟 吸烟可引起多种慢性病，如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等。20世纪末全球每年死于吸烟的人数达400万，据预测到2030年时，这个数字将增至1000万，而其中70%发生在发展中国家。
吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，而且可能对疾病整个致病过程都有影响。
2.饮酒 饮酒与癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。据报告，每日饮6次酒者比饮3次酒者会有60%超额发病（癌症）；在大量饮酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度严重饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人群；酗酒可以增加脑出血的危险性。饮酒与吸烟有协同作用。
3.不合理膳食 慢性病的发生和人们膳食方式与结构有很大关系。1食物中脂肪过多和心血管疾病与癌症的发生有密切关系：每日脂肪摄入量超过80克，发生乳腺癌、结肠癌的危险性明显增加；饱和脂肪酸的摄入水平与冠心病发病呈正相关，血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平均与冠心病发生呈正相关。2维生素缺乏可以引发多种慢性病：食物中维生素A含量低，与乳腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；相反，如果摄入维生素含量高的新鲜蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的发病降低。3食物中纤维素的含量与肠道肿瘤的发病有关：摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高。膳食因素中与慢性病发生有关的，还有微量元素，食盐，食物的加工与烹调以及进食方式等。
4.肥胖与超重 肥胖与超重可以引起冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等。在超重者中，高血压的患病率是正常体重者4倍。
5.缺少体力活动 由于现代交通工具的不断更新、工作与生活条件的改善，人们体力活动的时间逐渐减少，强度日益减弱。缺乏体力活动是慢性病主要危险因素之一，与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松、龋齿等发生有关。缺乏体力活动可使人体超重与营养分布不均衡，而体力活动可以对体重、血脂、血压、血栓形成、葡萄糖耐量、胰岛素抗性、某些内分泌激素等发挥作用，从而减少发病的危险。
6.病原体感染 流行病学研究发现，有15%～20%癌症与病原体感染，特别是病毒的感染有关。幽门螺杆菌感染与胃癌；HBV与原发性肝细胞癌；人乳头瘤状病毒（HPV）与宫颈癌；EB病毒与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌；HIV与非霍奇金淋巴瘤等。
7.不良的心理社会因素 心理、精神和社会因素对慢性病发生也有很大影响。长期压抑和不满，过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒，遭受巨大心理打击而不能及时自拔都容易诱发癌症。
8.遗传与基因因素 家族史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。
四、慢性病的社区防治
慢性病的社区防治，是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为工作对象，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。慢性病社区防治的实质是三级预防工作的具体落实，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防治。其目的不仅是阻止慢性病的发生，还包括慢性病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。
（一）慢性病社区防治的目标和任务
慢性病社区防治的目标：1通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢性病发生和发展的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势；2通过高危人群和病人的早期发现、随访管理，对病人进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。
社区慢性病防治工作的主要任务是：
1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。
3.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）病人建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。
4.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，如慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢性病防治知识的认知水平。
5.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病病人的连续性服务。
（二）慢性病病人社区管理方法
1.确定管理对象
（1）病人的发现和检出 实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压，进行社区卫生调查和专项筛查，周期性健康体检等。
（2）建档 对确诊的慢性病病人建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。
2.危险因素评估及干预 危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素（吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等）和难以控制的危险因素（家族史、年龄、性别等）。
针对慢病病人和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，达到预防和控制慢病的发病危险。WHO提出“5A”干预法如下：
（1）评价（access）首先针对病人和高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的危险因素。内容：1饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；2体力活动：运动形式和运动量；3体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法；4吸烟情况：吸烟量、吸烟习惯以及对戒烟的态度；5精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
（2）建议（advice）根据病人和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使病人和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：1合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55%～65%，脂肪和油料为20%～30%，蛋白质不应超过需要量，占15%～20%；2适量运动：根据病人和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5%～10%，最好能控制体重指数（BMI）在18.5～23.9kg/m2的正常范围内；4戒烟限酒：提供戒烟方法和技能，帮助其树立戒烟的信心；5缓解精神压力：鼓励其参加各种活动来进行自我调节和放松心情。
（3）病人的认同（agree）增强病人和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高其对非药物干预的依从性和可行性。内容：1了解病人和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；2帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。
（4）支持（assist）创造社区支持性环境并为病人和高危个体提供保健指导。内容：1了解病人和高危个体实现目标面临的最大挑战；2了解其克服困难曾经采取的措施；3制定书面的行为干预计划，方便其对照实施；4为其实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。
（5）随访（arrange）制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。
3.随访管理和转诊 慢性病随访的内容包括：了解病人病情，评估治疗情况；了解慢性病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和病人自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现病人。随访复查计划应根据病人病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。慢性病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成服务团队进行分工负责，以利于随访计划的落实。具体随访方式可采取门诊预约、电话联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。
慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。疾病随访主要内容是观察慢性病病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价，包括躯体、情感、认知、社会适应和躯体健康的满意程度。
对慢性病病人出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：1需要获得专科、专用设备的诊断治疗；2并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；3缺乏相应治疗药物；4缺乏实验室或仪器设备检查；5出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；6借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。
（三）社区全人群健康教育
社区全人群健康教育是利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传慢性病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，改变个体和群体的行为、生活方式，降低社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平和生活质量。
1.分析社区人群特点、需求和社区资源 通过社区调查摸清本社区疾病的基本情况、人群特点和社区资源，找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。
2.针对社区人群认知程度，制定社区综合干预计划 通过健康教育，提高居民对慢性病的认识，自愿地采用有利于健康的行为和生活方式；通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节，也是一级预防的有效措施。健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传，必须获得家庭、社区和政府部门有效支持。
3.根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略 比如1青少年：培养良好的行为习惯，健康心理的培养，性知识教育，合理营养，加强体育锻炼等；2青壮年：控制环境和行为危险因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理膳食，适量运动，消除紧张，避免过度劳累，实施必要的健康监护和健康风险评估；3老年人：及时发现高危人群，加强医学监护；控制吸烟、酗酒、高血压、膳食结构不合理、肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素；定期体检、进行防癌普查；4更年期人群：劳逸结合，加强营养和体能锻炼，必要时补充性激素。
（四）慢性病社区防治的评价
对社区慢性病防治的评价指标包括过程评估和效果评估两方面。
1.过程评估 评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等。评估指标：慢性病病人管理率（含建档率）、慢性病病人随访率、健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。
2.效果评估 评估社区人群对慢病防治知识的知晓程度；评估目标人群对防治的知识、态度和行为的改变。评估指标：防治知识的知晓率、目标人群知识、态度行为的变化率、某病种病人并发症的发生率及稳定率等。